| 正常人每100g肝脏的湿重含4～5g脂类，其中磷脂占50％以上，甘油三酯占20％，游离脂肪酸占20％，胆固醇约占7％，其余为胆固醇酯等。当肝细胞内脂质超过肝脏湿重的5％，或组织学上每单位面积肝细胞脂变超过1／3时，即称为脂肪肝。糖尿病是脂肪肝的常见病因，糖尿病致脂肪肝的发病率为21％～78％，成年发病的肥胖糖尿病患者合并脂肪肝较多。 1、发病机理 糖尿病致脂肪肝的发病机理至今尚未阐明，下列因素可能与本病有关：①脂肪代谢异常：肥胖糖尿病患者由于胰岛素抵抗产生糖代谢障碍，脂肪动员增加，使血液中游离脂肪酸含量增高。②高胰岛素血症能激活HMGCOA还原酶的活性，使胆固醇合成增加。胰岛素及胰岛素样生长因子等可通过改变能量代谢而诱发脂肪肝形成。③游离脂肪酸的作用：肝脏脂氧化、磷酸化和脂肪酸的β氧化受损，在脂肪肝形成过程中起关键作用。④高血糖使载脂蛋白糖基化，从而致肝细胞内脂肪含量增加。 2、临床表现 轻度脂肪肝多无临床症状，中、重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，如上腹不适、恶心、呕吐、厌食、腹胀等，可有肝大，糖尿病控制不好的患者肝肿大发病率较高。脂肪肝的临床表现与肝脏的脂肪浸润程度成正比，与血糖的控制情况密切相关。糖尿病控制较好者，其脂肪肝可逐渐消退。 3、诊断 3.1 血液生化检查 中、重度脂肪肝由于脂肪囊肿的破裂及肥大的脂肪细胞压迫胆道，可出现血清转氨酶升高，β球蛋白、铁蛋白、ApoA1及胆汁酸常升高。临床研究发现，仅20％～30％的脂肪肝有上述一项或一项以上血清学指标异常，且无特异性。 3.2 二维超声检查 由于肝细胞内脂肪沉着，对超声波能量吸收明显，并产生散射作用，故声能主要为肝前场所吸收，而后场声能明显衰减，肝内管道结构（特别是静脉）变细不清。B超可检出肝脂肪含量30％以上的脂肪肝，其对肝脂肪含量达50％以上的脂肪肝的敏感性达100％。 3.3 CT检查 弥漫性脂肪肝表现为肝内密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管，增强后肝内血管影显示得非常清楚，其形态走向均无异常。CT值的高低与肝脂肪沉积量呈明显负相关。肝、脾CT值应小于0.85。CT所以能显示出肝脏的脂肪浸润，是因为脂肪密度低于所有软组织的密度。其机理可能是脂肪对X线的吸收量减少，显示低密度区，肝内血管状结构因X线量吸收多，便显示出“树枝状”的高密度区。对脂肪浸润的诊断，CT虽然优于B超，但对直径小于2cm的圆形或小片状脂肪浸润仍难与肝癌相区别。 3.4 放射性核素 放射性核素亦可用于脂肪肝的诊断，但缺少特异性。值得注意的是，肝内局灶性脂肪浸润，B超检查可表现为局限性占位，而放射性核素99mTc肝扫描可显示正常，有助于诊断。 3.5 肝活检 超声引导下肝穿刺活检组织细胞学检查是确诊脂肪肝的主要方法。在形态学检查时作必要的特殊染色、免疫组化、组织生化测定及特殊细胞学检查等，可提高诊断的准确性。 4、治疗 合理地控制糖尿病可改善脂肪肝患者的预后。同样，适当地治疗脂肪肝，亦有助于血糖及糖尿病其它并发症的控制。 4.1 基本治疗原则 及早治疗糖尿病，防止其并发症。措施包括：①治疗糖尿病；②饮食治疗，纠正营养失衡；③维持理想体重，适当做必要的锻炼；④行为纠正及自我保健意识的教育；⑤防止肝细胞坏死、炎症及肝纤维化。 4.2 非药物治疗 禁酒及纠正营养不良。饮食应给予高蛋白、低糖、低脂肪、多维生素。如总热量足够而蛋白质摄入不足，可促使继续形成脂肪肝。饮食中减少糖和多价不饱和脂肪酸，但要有必需脂肪酸，脂肪以不超过总热量的15％～20％为宜。运动治疗可减轻体重，纠正肥胖，从而改善糖尿病及其伴发的高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高脂血症，并使脂肪肝消退。 4.3 药物治疗 药物辅助治疗要合理。尽量选择对肝损害轻（或无）的降糖药，药量尽可能少。脂蛋白代谢紊乱涉及多因素多环节，其不仅反映在血循环水平上，也反映在组织、细胞及分子水平上，特别是注意到脂质过氧化与炎症及纤维化关系后，人们力图寻找药物干预，遗憾的是迄今临床上尚无满意的药物。①降脂药：目前，对降脂药的疗效尚有异议，需待进一步验证。据报道，许多降血脂药可能趋使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促使脂质贮积，并损害肝功能。②多价不饱和卵磷脂：为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂，可降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴发的炎症和纤维化。③抗氧化剂：还原型谷胱甘肽、牛磺酸、维生素E、硒有机化合物等，有可能减少氧应激损害及脂质过氧化诱致的肝纤维化。 |