| 慢性乙肝（慢性乙型病毒性肝炎的简称），从临床角度看，情况比较复杂，随着医学科学技术的发展、检测手段的进步和完善，人们对它的认识也在不断深化，观念不断更新，但一般说来，慢性乙肝是指感染HBV半年以上，HBV没有彻底清除，在体内潜伏或引起肝炎。慢性乙肝可由明确的急性乙肝演变而来，即半年前有过急性黄疸型（或无黄疸型）肝炎发作史，治疗或自愈不彻底，留下祸根潜伏下来，半年后或多年后，再次发病。也可由婴幼儿时期感染了HBV，一直不知道，大多数到了青壮年时期才开始发病，首次发病很像是急性肝炎，有的首次发病就已经是肝硬化了。 从目前情况来看，我国现有慢性乙肝患者基本上都是幼小时（母体宫内、分娩时、哺乳时、学龄前等）感染HBV，当时由于免疫功能尚不健全，不能将HBV清除，病毒潜伏于肝脏，经过长期的免疫耐受期的沉寂后，大约到了青壮年时期，便开始发病（有的一辈子也不发病，有的发病年龄稍早一点）。 另外一种情况，就是后天感染，尤其是成年人感染HBV，一般很少形成慢性化，要么引起一次急性乙肝发作，乙肝病毒被彻底清除，很快会自愈；要么感染HBV后，体内会自然动用正常的免疫防御体系，在不知不觉中将HBV彻底清除。但也有少数人因免疫功能等因素由急性演变成慢性乙肝。 根据慢性乙肝的不同情况，国内在不同时期，曾作出不同的分类。 1.1995年以前的分类1995年以前，国内把慢性乙肝分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两类，这种划分依据主要是从其不同的特点来考察的。 （1）慢性迁延性乙肝：慢性迁延性乙肝（CPH）相当于轻度慢性乙肝，它的主要特点多半为起病隐匿，病情较轻，主要表现为轻度乏力、食欲欠佳、劳累后肝区不适、腹胀、嗳气等。部分患者肝脏有轻度增大，ALT有轻、中度升高，胆红素偶有一过性轻度升高。肝脏组织学改变主要为汇管区的炎症浸润，肝小叶结构完整，肝实质内可见少量肝细胞变性或点状坏死，肝细胞中可以找到乙肝核心抗原（HBcAg）、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）和乙肝表面抗原（HBsAg）的标志物，但不如急性乙肝或慢性活动性乙肝多见。 总而言之，慢性迁延性乙肝虽然病程较长，但预后良好。近年研究证明，因乙肝病毒在肝细胞中活跃复制时，有些慢性迁延性乙肝的肝组织可以转变为慢性活动性乙肝的病理改变，临床症状与慢性活动性乙肝很难区别；而有的慢性活动性乙肝的病情缓解期，肝脏组织学可好转，而呈现为慢性迁延性乙肝的病理变化。 （2）慢性活动性乙肝：慢性活动性乙肝（CAH），临床症状一般较慢性迁延性乙肝明显。劳动能力逐渐减退，乏力、纳差、厌油腻、腹胀持续且明显，常有齿龈出血及鼻出血。有的人常有低热、月经失调、性功能减退，部分患者兼有关节炎、肾炎、糖尿病、干燥综合征等肝外损伤表现。 体检可见：一般健康状况下降，虚胖或脸色灰暗，皮肤有毛细血管扩张，手、足掌可见朱砂一样的密集红斑，以大小鱼际明显，称为肝掌。面、颈、胸、臂、手背部位可见血管痣（蜘蛛痣）。脾脏呈动态性增大。多数患者反复或持续出现黄疸，肝功能检查ALT持续或反复升高，有的高酶可持续数月；白蛋白与球蛋白的比值降低，球蛋白增多，胆红素升高，凝血酶原时间延长，活动度降低，可有轻度贫血，白细胞和血小板均减少。乙肝表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg）及乙肝核心抗体（抗HBc）持续阳性，即“大三阳”。 按照肝脏组织学改变情况，还可将慢性活动性乙肝分为轻度、中度及重度3级。轻度慢性乙肝特点类同于慢性迁延性乙肝，中度特点介于轻度和重度之间。 2.2000年度西安会议的分类2000年在西安召开的第10次全国病毒性肝炎学术会议上将慢性肝炎分为轻度、中度、重度，取代原有的慢性迁延性和慢性活动性肝炎的诊断。①轻度慢性乙肝：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常。②中度慢性乙肝：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。③重度慢性乙肝：具有上述慢性活动性肝炎更为明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压症者。实验室检查血清ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L,胆红素>85.5微摩/升，凝血酶原活动度40%~60%，3项检查中有1项达上述程度者即可诊断为重度慢性乙肝。 3.《防治指南》的分类《防治指南》将慢性乙肝分为HBeAg阳性慢性乙肝和HBeAg阴性慢性乙肝两类。 （1）HBeAg阳性慢性乙肝：HBeAg阳性慢性乙肝的主要指征是血清HBsAg、HBVDNA、HBeAg阳性，抗HBs阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。病毒复制活跃，有传染性。 HBeAg阳性慢性乙肝，过去称经典型慢性乙肝。经典型慢性乙肝即“大三阳”慢性乙肝，最终的转归为“大三阳”转为“小三阳”，HBVDNA转阴，肝功能复常，预示病情好转，传染性低。另一种转归，即虽然HBeAg不是阳性，是“小三阳”或是“小二阳”（表面抗原、核心抗体阳性），病情却越重，其结局却更加不好，这类乙肝《防治指南》定名为HBeAg阴性慢性乙肝。 （2）HBeAg阴性慢性乙肝：HBeAg阴性慢性乙肝的主要指征是血清HBsAg、HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。乙肝的特点是乙肝病毒指标为“小三阳”，或是“小二阳”，有时仅见核心抗体为阳性；但HBVDNA检测往往为阳性，此时病情非但没有好转，反而出现恶化或加重，肝功能反复异常，症状突出。 HBeAg阴性慢性乙肝血清乙肝病毒e抗原虽为阴性，但是肝组织内HBVDNA进行性复制，肝脏有严重而迅速进展的慢性活动性炎症，血清转氨酶水平忽高忽低，波动性很大，易发生重型肝炎、肝硬化或肝癌，干扰素治疗疗效不佳。HBeAg阴性慢性乙肝多数有HBV前C基因和（或）基本核心启动子（BCP）区变异。 因此，如果是“小三阳”患者，在发现肝功能异常时，只要检测血清的HBVDNA水平就可知道，如果HBVDNA是阳性，就很有可能是这种前C区变异的乙肝病毒感染，则就要定期复查，必要时应进行抗病毒治疗。 必须指出，对HBeAg阴性的慢性乙肝应备加重视。据文献报道，HBeAg阴性的HBV感染者，在亚洲和欧洲南部占HBV感染者的比例为30％～80％。在欧洲北部和美国为10％～40％；亚洲慢性乙肝患者中，HBeAg阴性的乙肝在日本占19％，中国大陆为21％～40％；中国台湾为20％，并有逐年上升的趋势，还发现HBeAg慢性乙肝在慢性乙肝的自然史中处于晚期阶段，其肝病变和纤维化较重，临床上病情波动更常见，且很少能自发缓解，预后较差，抗病毒治疗的持续应答率较低，核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比率高，所有这些都应引起医患双方的高度重视。 由于乙肝的发病机制十分复杂，有些问题还有待于医学研究者攻关成功后得出科学的解答，导致乙肝慢性化的原因也是如此。但一般说来主要包括以下因素： （1）年龄因素：许多慢性乙肝患者实际上自幼就已感染上了乙肝病毒，只是自己不知道而已，在日后的某一次偶然查体或明显发病时才被发现，他们实际感染病毒的年限可能已相当长了。最初感染乙肝病毒时的患者年龄与慢性乙肝有密切关系。有研究表明，胎儿、新生儿感染乙肝病毒的，90％~95％可成为慢性病毒携带者，儿童期感染乙肝病毒后约20％会成为慢性乙肝病毒携带者，成人只有3%~6％会发展为慢性乙肝病毒携带状态。 （2）免疫功能因素：免疫功能低下者主要是指合并其他感染，如结核病、麻风病等，肿瘤化疗或放疗、器官移植、血液透析或因其他疾病使用免疫抑制剂均可引起免疫抑制，常能破坏患者体内的免疫平衡，也容易使急性肝炎转变为慢性。或既往有其他肝炎或肝病史者，或有并发症者，当再感染乙肝病毒时，不仅易转为慢性乙肝，而且预后较差。 （3）误诊、漏诊因素：许多急性期隐匿起病的无黄疸型乙肝患者易转化为慢性乙肝，这与隐匿起病症状不明显、容易造成误诊或漏诊、不注意休息等有关。 （4）病毒因素：①感染乙肝病毒的数量。若初次感染的乙肝病毒数量少，就可引起潜伏期延长和慢性化；②乙肝病毒的变异。 （5）其他因素：如急性期乙肝患者过度劳累、酗酒、性生活过度、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其他病原微生物的严重感染等均可由急性转为慢性。 |