【关键词】T淋巴细胞亚群； 肝炎，乙型，慢性； 细菌感染； 预后 The relationship between T cell subsets and secondary bacterial infection and prognosis of patients with chronic severe hepatitis B SUN Qing-feng, DAI Mei-yong, CHEN Wei, DING Ji-guang, NI Wu, XU Dao-zhen. 【Key words】T-lymphocyte subsets; Hepatitis B, chronic; Bacterial infections; Prognosis 【First author’s address】 Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325200, China. Corresponding anthor: XU Dao-zhen, Email: xudaozhen@ 126.com T淋巴细胞亚群分析作为判断患者细胞免疫状态的重要指标，临床上得到广泛的应用和重视。肝硬化患者中，继发细菌感染者CD4+和CD8+ T淋巴细胞计数明显低于未发生感染者[1]。重型肝炎患者中此两者之间的关系尚未有明确的研究结论。虽然对淋巴细胞亚群与重型肝炎预后之间的关系已有较多的研究[2, 3]，且一般认为死亡组CD4+和CD8+ T淋巴细胞均下降，但这些研究中均未对淋巴细胞亚群与预后的关系进行分层分析，对指导临床工作实用性不高。我们研究了CD4+和CD8+ T淋巴细胞与继发细菌感染及预后之间的关系，为临床上协助判断预后、早期防治感染并发症提供依据。 一、资料与方法 1．研究对象：2002年7月－2004年12月北京地坛医院住院治疗且诊断为慢性乙型重型肝炎患者67例，诊断符合《病毒性肝炎防治方案》相关诊断标准[4]。 2．继发细菌感染诊断：腹腔感染诊断符合腹水并发自发性细菌性腹膜炎诊断标准，其他部位感染以影像学和（或）细菌培养作为主要的诊断依据，单纯真菌感染不列入统计。 3．预后判断：分为好转和无好转。好转标准：乏力、纳差、腹胀症状明显好转；黄疸、腹水、肝性脑病体征明显好转；总胆红素<85μmol/L或较基线化验结果下降50%以上；凝血酶原活动度>40%，有肝硬化基础者凝血酶原活动度>30%且较基线化验结果上升10%以上。符合以上全部4项标准者定为好转，否则为无好转。基线化验结果为入院时首次化验结果或病情转重确诊为慢性重型肝炎时检验结果。 4．检测仪器及方法：生物化学指标检测用美国德灵公司DEMENSION-RXL全自动生化分析仪及相应试剂；凝血酶原活动度检测用日本东亚公司CA-1500全自动血凝仪；血常规检测用德国拜耳公司ADVIA-120全自动血球分析仪；淋巴细胞亚群分析采用美国BD公司CALIBER型流式细胞仪进行荧光抗体标记检测。取抗凝血标本100μl放入样品管测定，加入相应的荧光标记单克隆抗体，震荡摇匀后室温避光孵育20min，每管加入500μl溶血素，震荡摇匀，室温下溶血8min。溶血完毕后加入2ml磷酸盐缓冲液，1500r/min洗2遍。加入1ml磷酸盐缓冲液混匀，立刻上机检测。 5．统计学处理：用SPSS11.5软件进行Fisher精确检验。 二、结果 1．一般资料：患者中男58例，女9例；年龄20～75岁，平均（45.1±12.3）岁；早期20例、中期24例、晚期23例；凝血酶原时间（26.2±13.5）s；总胆红素（301.2±182.9）μmol/L；HBeAg阴性26例，阳性41例；HBV DNA低于检测值下限9例，高于检测线上限患者HBV DNA（5.97±1.50）log。 2．继发细菌感染与预后的关系：48例患者出现继发感染，共55例次，其中腹腔感染44例次，肺部感染6例次，败血症3例次，肠道感染2例次。感染组好转率为41.7%（20/48），未感染组好转率为73.7%（14/19），差异有统计学意义（P＜0.05）。 3．CD4+ T淋巴细胞与继发感染及预后的关系：CD4+ T淋巴细胞<300/μl组感染率为71.4%（5/7），≥300/μl组为71.7%（43/60），两组差异无统计学意义；CD4+ T淋巴细胞<300/μl组好转率极低，仅14.3%（1/7），≥300/μl组为58.3%（35/60），差异有统计学意义（χ2＝4.892，P< 0.05），见图1。 4．CD8+ T淋巴细胞与继发感染及预后的关系：CD8+ T淋巴细胞<500/μl组的感染率80.0%（36/45）高于≥500/μl组的54.5%（12/22），差异有统计学意义（χ2＝4.712，P＜0.05）。CD8+ T淋巴细胞<500/μl组的好转率为40.0%（18/45），明显低于≥500/μl组的81.8%（18/22），差异有统计学意义（χ2＝10.394，P＜0.01），见图2。 三、讨论 继发细菌感染作为影响重型肝炎预后的多种因素之一，可大大增加重型肝炎患者的病死率。从理论上推测，慢性乙型重型肝炎患者的淋巴细胞亚群改变与继发细菌感染的发生率之间应具有一定的相关性，在肝炎肝硬化患者中进行的研究已有类似发现[1]。 CD4+ T淋巴细胞减少应与继发感染存在密切相关。但本研究未发现CD4+ T淋巴细胞计数与继发感染之间存在明显的相关性，此结果与在肝硬化患者中的研究有异[1]，原因可能与本研究观察的病例数偏少有关，有待进一步扩大研究证实。与肝硬化患者相似的是，重型肝炎患者CD8+ T淋巴细胞减少至<500/μl时，继发感染的可能性大大增加。所以，一旦发现患者在入院或转为重型肝炎时CD8+ T淋巴细胞<500/μl，应密切观察继发感染征象，必要时应用抗生素抢先治疗。CD8+ T淋巴细胞一般并不参与防御细菌感染的过程，故其减少与继发感染之间很可能是间接的关系，如CD8+ T淋巴细胞减少提示原发病严重，更容易导致继发感染。 高洪波等[2]发现重型肝炎患者CD3+、CD4+及CD8+ T淋巴细胞较慢性肝炎患者降低，死亡组持续低水平。辛绍杰等[3]研究表明，慢性重型肝炎患者CD3+、CD4+及CD8+ T淋巴细胞的绝对值较慢性乙型肝炎患者、乙型肝炎肝硬化患者及健康志愿者均明显降低；慢性重型肝炎死亡患者较存活者外周血淋巴细胞、CD3+、CD4+及CD8+ T淋巴细胞绝对值均有降低的趋势，但差异无统计学意义。本研究表明，CD4+ T淋巴细胞<300/μl或CD8+ T淋巴细胞<500/μl时，患者的预后较差，若以两者联合判断，准确率可达100%（6/6）。对于预测病情好转，CD8+≥500/μl这一指标意义较大。重型肝炎的预后受多方面因素影响，凝血酶原活动度、生化指标、肝硬化基础、并发症（肝性脑病、肝肾综合征、继发感染）以及HBV DNA等都影响了此类患者的预后[5]。本研究表明，CD4+和CD8+ T淋巴细胞计数也是重要的影响因素之一。 CD8+≥500/μl的患者预后较好的原因，可能与及时清除了HBV有关。既往的研究结果显示，HBV DNA高载量的慢性乙型重型肝炎预后较差[5]。Thimme等[6]研究表明，CD8+ T淋巴细胞参与清除HBV，但CD4+ T淋巴细胞不参与，还有研究表明HBV清除过程可以独立于肝脏损伤过程，CD8+ T淋巴细胞可以清除HBV而不损伤肝细胞[7]。我们推测CD8+ T淋巴细胞≥500/μl的患者预后较好可能与及时清除了HBV，避免了肝脏的继续损伤有关。 本研究表明，慢性乙型重型肝炎患者CD4+ T淋巴细胞与继发感染之间没有明显相关，而CD8+ T淋巴细胞< 500/μl时继发感染率明显增高；CD4+ T淋巴细胞<300/μl或CD8+ T淋巴细胞<500/μl时预后不佳。 参 考 文 献 [1]Zhang M, Yu HB, Wang FS, et al. Change of peripheral lymphocyte subsets and its relationship with bacterial infections in liver cirrhotic patients with chronic hepatitis B virus infection. Junyi Jinxiu Xueyuan Xuebao, 2004, 25: 227-228. (in Chinese) 张敏,于海波,王福生,等.乙型肝炎肝硬变患者淋巴细胞亚群的特点及其与细菌感染的关系.军医进修学院学报,2004,25:227-228. [2]Gao HB, Xu M, Hu XB, et al. The changes and significance of T-lymphocytes subsets in severe hepatitis patients. Linchuang Gandanbing Zazhi, 2006, 22: 175-176. (in Chinese) 高洪波,许敏,胡肖兵,等.重型肝炎患者淋巴细胞亚群的变化及其意义.临床肝胆病杂志,2006,22:175-176. [3]Xin SJ, Zou ZS, Li BS, et al. Characteristics of peripheral circulating lymphocyte subsets and their clinical implication in severe hepatitis patients with chronic HBV infection. Dier Junyi Daxue Xuebao, 2006, 27: 413-416. (in Chinese) 辛绍杰,邹正升,李保森,等.慢性乙型重型肝炎患者外周血各亚群淋巴细胞绝对值的特点.第二军医大学学报,2006,27:413-416. [4]Chinese Society of Infectious Diseases and Parasitology and Chinese Society of Hepatology of Chinese Medical Association. The progamme of prevention and cure for viral hepatitis. Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2000, 8: 324-329. (in Chinese) 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8:324-329. [5]Sun QF, L Y, Xu DZ, et al. The impact of HBeAg positivity/negativity and HBV DNA loads on the prognosis of chronic severe hepatitis B. Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2006, 14: 410-413. (in Chinese) 孙庆丰,吕勇,徐道振,等.乙型肝炎病毒e抗原及DNA载量对慢性乙型重型肝炎预后的影响.中华肝脏病杂志,2006,14:410-413. [6]Thimme R, Wieland S, Steiger C, et al. CD8(+) T cells mediate viral clearance and disease pathogenesis during acute hepatitis B virus infection. J Virol, 2003, 77: 68-76. [7]Guidotti LG, Chisari FV. Immunobiology and pathogenesis of viral hepatitis. Annu Rev Pathol, 2006, 1: 23-61. 中华肝脏病杂志版权 |