Analysis of 12 cases diagnosed as having liver abscesslike disease by CT or MRIZHANG Fangjing, CHEN Yanping, Lin Zhichun. Diagnostic Imaging Center, Nanfang Hospital, South Medical University, Guangzhou 510515, China
【Abstract】ObjectiveTo analyse CT or MRI manifestations of liver abscesslike disease and the causes of misdiagnosis. Methods12 cases of liver abscesslike diseases misdiagnosed by CT or MRI were analyzed retrospectively.ResultsOf the 12 cases, 6 were cholangiocyte carcinomas, 3 were metastatic tumors, of them one was from lung cancer, two were from gastrointestinal malignant tumors; 1 case was hepatic sarcoma; 1 was liver inflammatory pseudotumor; 1 was eosinophilic granuloma; The causes of misdiagnosig was analysed.ConclusionMRI is better than CT to evaluate component of focus of infection. When CT values were higher than water's in the center part of the abscesslike masses, differential diagnosis should be carefully made.
【Key words】Liver abcess; cholangiocellular carcinoma; Tomography; Xray computed; Magnetic resonance imaging
肝脓肿是常见病。典型的肝脓肿影像诊断不难，但由于抗生素的广泛应用等原因，肝脓肿的影像表现越来越不典型，此外，肝内其它非脓肿性病变，其影像表现与不典型肝脓肿亦难以区分，常常导致误诊，本文对我院2003年12月～2006年12月以来经穿刺或手术病理证实而影像误诊为肝脓肿的12例肝“脓肿样”病变进行分析，旨在加深对肝“脓肿样”病变的认识，提高术前诊断的正确率。
材料与方法
一、临床资料
12例患者，年龄为18～69岁，男8人，女4人。主要临床表现有：左上腹疼痛12例（100％）、发热6例（50％）伴畏寒3例（25％）、黄疸2例（16.7%）、肝肿大5例(41.7%)、肝功能异常4例(33.3%)、AFP值均正常、CEA阳性4例(33.3%)、CA199阳性5例(41.7%)、白细胞升高6例(50%)、嗜酸性粒细胞升高1例(8.3%)、消耗体质2例（16.7％）等。另外，3人有乙肝病史多年、1人合并糖尿病、2人有胆道系统结石病史。
二、影像学检查方法
12例中，11例行CT检查，1例行MRI检查。
CT检查采用西门子公司Somaton Plus 4型螺旋CT扫描机, 常规空腹,检查前0.5 h口服1%泛影葡胺500 ml。扫描范围为膈顶至肝脏最下缘。一次屏气,于18～23 s内完成全肝扫描,增强扫描使用非离子型碘对比剂(碘海醇300 mg I/ml)，高压注射器(Medrad公司)静脉团注75～100 ml，注射流率为2.0～2.5 ml/s,于开始注射后25 s行第一次扫描(动脉期),间隔20～30 s再做第二次扫描(静脉期),10例行延迟扫描（90～120 s）。
MRI扫描采用西门子公司MAGNETOM VISION Plus 1.5T超导型磁共振成像系统,一次性屏气成像完成肝脏扫描。扫描时间为16～21 s,层厚6～8 mm,横断面T1WI(2DFLSH TR 130 ms,TE 4.1 ms)、T2WI(TSE TR 4.4 ms,TE 64 ms),冠状面T1WI(TSE TR4.4 ms,TE 64 ms、2DFLSH TR 120 ms,TE 4.1 ms)、T2WI(trufisp TR 6.3 ms,TE 3.0 ms,Angl 70°)。增强扫描使用GdDTPA,按0.1 mmol/kg计算,使用美国MEDRAD公司SMR 200型MR专用压力注射器按2.0 ml/s的流率注射,于开始注射后20 s分别行横断面、冠状面扫描,扫描参数同平扫T1WI。
分析各例CT或（和）MRI表现，观察病灶位置，大小（大小的测定以病灶最大径为标准）、形态、边界、与邻近结构的关系、病灶强化模式、有无胸腹水和淋巴结转移。
结果
一、影像表现
12例中，共有病灶24个。孤立单发病灶9例(75%)，多发病灶3例(25%)；病灶位于肝右叶8例(66.7%)，肝左叶2例(16.7%)，同时侵犯左右叶2例(16.7%)。病变最大直径范围3.1～10.0 cm，平均6.1 cm。6例（50％）病灶呈圆形或类圆形，2例（16.7%)呈分叶或花瓣形，4例（33.3％）呈多房或簇状。8例(66.7%)边界清晰，周围肝实质及血管仅有推压改变；4例(33.3%)与周围肝实质界限不清。2例(16.7%)包膜或壁较厚，7例(58.3%)较薄，1例(8.3％)厚薄不均,2例(16.7%)无明显包膜。(多病灶病例以最大一个病灶为准)
平扫表现：12例均为低密度（或长T1信号），CT值15－40Hu；8例(66.7%)密度（或信号）不均匀。动态增强扫描，动脉期表现：（1）病灶内部密度均匀且不强化，周边环形强化者（见图1略）3例（25.0%）；（2）病灶内部不均匀强化及周边强化者8例（66.7%）；（3）1例（8.3%）动脉期强化不明显。“动脉期一过性异常强化”征（见图2略）4例（25.0％）；门脉期表现：（1）“环征”（见图3，4略）6例（50%）,即病灶中央为低密度，病灶周围呈环形强化,包括单环4例，双环2例。（2）“分隔状”或“蜂窝状”强化（见图4略）5例（41.7%％）；（3）病灶周边强化不明显1例（83％）。“边缘锐利征”（见图1）6例（50.0％）。延迟期表现：（1）强化较明显，呈“持续强化征”（见图2）8例（72.7％）；（2）无明显强化3例(27.3%)。3例有胆道系统结石及不同程度的胆管扩张，2例有胸水，12例均未见腹水及腹膜后淋巴结转移。
二、病理结果及误诊情况
本组12例在影像上均被误诊为肝脓肿。12例经手术病理证实3例，穿刺活检证实9例。病理结果如下：6例为胆管细胞癌；3例为转移瘤(1例为肺癌肝转移，2例为胃肠道肿瘤肝转移)；1例为肝未分化肉瘤；1例为肝炎性假瘤；1例为嗜酸性肉芽肿。
影。
讨论
肝脓肿无论形态，病理过程如何，CT扫描均表现为低于肝实质的低密度区［1］。国内外文献将具有中央均匀液化坏死区，周边呈“双靶征”、病灶内有积气等CT表现称“典型肝脓肿”，其余为“不典型肝脓肿”［2］。典型肝脓肿的病理阶段为脓肿形成期。不典型肝脓肿包括脓肿形成早期及脓肿形成初期。
脓肿早期，脓肿壁尚未形成，病灶内肝细胞变性，坏死不完全，周边肝组织充血水肿，白细胞浸润；此期平扫时病灶内部密度不均匀周边可见低密度水肿带，增强扫描周边可见环形强化。脓肿形成初期可有个别的小脓腔形成，在CT增强扫描上脓腔内部不强化，小脓肿间残存的肝实质及纤维组织强化，形成花簇状改变，即“簇形征”。若脓肿继续发展，小脓腔互相融合，坏死灶大小不等,间隔厚薄不均,即表现为“蜂窝征”［3］。脓肿形成期，蜂窝状脓肿进一步液化融合,残留的正常肝组织形成的分隔消失,中央腔扩大,形成有脓肿壁的圆形或类圆形大脓腔。CT增强扫描可表现为 “环靶征”，此为肝脓肿的典型表现。以双环多见，中心为低密度的脓腔，第一环为高密度的炎性肉芽组织；第二环为低密度的水肿带。此外肝脓肿的重要征象还有“病灶内气体征”、“动脉期一过性异常强化征”、“病灶缩小征”、“边缘锐利征”、“持续强化征”。肝脓肿以细菌性肝脓肿多见，产气杆菌感染后产生气体能更加支持脓肿的诊断。Gabata等［4］认为动脉期一过性异常强化可能是因为可能由于门脉炎症导致门脉血流下降,肝动脉代偿灌注而形成的。“病灶缩小征”是因为平扫时病灶周围低密度的充血水肿带强化后呈现和肝实质类似密度，而显示似为病灶缩小。“边缘锐利征”是因为增强扫描病灶与肝实质密度对比明显，显示边界清晰锐利。“持续强化征”是因为脓肿强化时间比较长，延时5－7min扫描仍可见强化。
本组12例按影像表现可分为以下3类：（1）圆形或类圆形低密度区伴环形强化；（2）多房状或蜂窝状，强化明显；（3）病灶形态不规则，边界不清，强化不明显。结合脓肿的病理过程，前二类难与肝脓肿区分。
本组胆管细胞癌误诊为肝脓肿6例。胆道结石、胆道手术史和先天性胆管囊肿是胆管细胞癌重要发病诱因［5］。周围型胆管细胞癌的CT诊断要点［4］为早期边缘强化、延迟后内部有不均匀片状、分隔状强化。6例胆管细胞癌中，3例表现为不规则的厚壁，且呈“蜂窝状”强化，故导致误诊。但仔细阅片后发现，平扫时6例病灶内部CT值较高，范围为22～45Hu，平均为31Hu，而典型肝脓肿液化坏死部分CT值应更低些；从强化程度上，脓肿强化程度较本组6例明显；从强化模式上，部分病例延迟扫描呈片状强化，符合胆管细胞癌的CT表现。此外， 3例有胆管结石合并肝内外胆管扩张。因此笔者认为，如病灶位于扩张胆管周围，平扫时CT值较高、延迟后扫描呈片状强化时，应警惕胆管癌的可能。
本组转移癌误诊为肝脓肿3例。转移癌形态及影像表现多种多样，“牛眼征”为较典型的表现。3例误诊病例均为低密度转移癌，且行CT检查前未查及原发病灶。有一过性动脉期异常强化2例；单发病灶2例，多发病灶1例；1例病人虽表现为典型的“牛眼征”，但病人年龄偏小仅19岁且肝左叶病灶表现为“蜂窝征”（见图4），导致误诊为脓肿。但仔细阅片后发现，部分液化坏死病灶内可见结节状强化影。
本组肝未分化肉瘤误诊为肝脓肿1例。肝未分化肉瘤在小儿肝脏恶性肿瘤中居第三位［6］，主要发生在6～10岁儿童［7］。本例患者年龄偏大为18岁，病灶包膜较厚，结合临床高热病史且病灶周围肝实质出现动脉期一过性异常强化，和早期脓肿难以鉴别。有人认为本病CT表现以囊性为主［8］；且超声图像多表现为实性为主，其不一致性为本病的重要特点。本例CT表现为囊性病灶且多次超声检查为实性占位。且多次抗炎治疗无效应考虑本病的可能。
本组肝脏炎性假瘤与肝嗜酸性肉芽肿误诊为肝脓肿各1例。炎性假瘤较罕见，影像表现多样且缺乏特征性，与不典型肝脓肿难于鉴别。本例肝嗜酸性肉芽肿MRI表现和脓肿相似（见图2）。嗜酸性肉芽肿的肝脏浸润比较少见，其发生原因以寄生虫感染为多见［9］。本例误诊原因主要是增强扫描病灶呈“蜂窝状”强化并动脉期一过性肝段异常强化，结合临床考虑患者在糖尿病基础上合并寄生虫性肝脓肿可能性大。因此肝脏病灶伴有嗜酸细胞总数及百分数升高时，要考虑到本病的可能。
肝“脓肿样”病变种类繁多，以胆管细胞癌和转移瘤多见；另外，罕少见病如肝肉瘤、炎性假瘤、嗜酸性肉芽肿也可表现为“脓肿样”影像。因此，在日常影像诊断工作中，特别当病变平扫时CT值较高时，在诊断肝脓肿时要注意与肝“脓肿样”病变鉴别。鉴别时要密切结合临床及实验室检查，治疗后及时复查，必要时穿刺活检定性。
参考文献
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