【摘要】 目的 探讨肝脂肪变对聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）治疗慢性乙型肝炎（CHB）患者临床疗效的影响。 方法 96例HBeAg阳性CHB初治患者，经肝活组织检查证实合并肝脂肪变者34例（肝脂肪变组）、无肝脂肪变者62例（无肝脂肪变组），均用Peg-IFNα治疗，疗程为48周，比较两组患者治疗结束时病毒学应答和生化学应答的差异。每组均数差异的比较采用t检验，率的比较采用x2检验。 结果 HBV DNA滴度肝脂肪变组患者为（6.96 ± 1.27）lg10拷贝/ml，无肝脂肪变组患者为（7.54 ± 1.28） lg10拷贝/ml，两组比较，t = 2.161，P = 0.033，差异有统计学意义。Peg-IFNα治疗48周时，HBeAg转换率、HBV DNA阴转率在肝脂肪变组分别为35.2%（12/34）和44.1%（15/34）；无肝脂肪变组分别为38.7%（24/62）和48.3%（30/62），两组比较，差异无统计学意义。完全应答率在肝脂肪变组为26.5%，无肝脂肪变组为48.4%，两组比较，x2 = 4.373, P = 0.037，差异有统计学意义。在45例HBV DNA转阴患者中，7例无生化学应答，其中肝脂肪变组有5例，无肝脂肪变组2例，无生化应答率肝脂肪变组显著高于无肝脂肪变组，P = 0.032，差异有统计学意义。 结论 CHB患者合并肝脂肪变不影响Peg-IFNα治疗48周时病毒学应答，但可能会影响其生化学应答。
【关键词】肝炎，乙型，慢性； 脂肪肝； 治疗； 干扰素α Impact of liver steatosis on antiviral effects of pegylated interferon-alpha in patients with chronic hepatitis B SHI Jun-ping*, LU Lu, QIAN Jian-cheng, ANG Jian, XUN Yun-hao, GUO Jian-chun, SHI Wei-zhen, WANG Yu-fang, FAN Jian-gao. *Hangzhou Sixth People's Hospital, Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 310014 China
Corresponding author: FAN Jian-gao, Email: fanjiangao@gmail.com
【Abstract】 Objective To investigate the impact of hepatic steatosis on virologic response in chronic hepatitis B (CHB) patients treated with pegylated interferon-alpha (PEG-IFNa). Methods Ninety-six na?ve patients postive for hepatitis B e antigen (HBeAg) and with biopsy-proven CHB were administered PEG-IFNa-2a or PEG-IFNa-2b for 48 weeks. Virologic response (HBeAg clearance and hepatitis B virus (HBV) DNA < 5 log10 copies/ml) and biochemical response (alanine transaminase (ALT) normalization) were compared between patients with (n=34) and without (n=62) steatosis. Results The HBV DNA titer in the steatosis group was significantly lower than that of the non-steatosis group (6.961.27 vs. 7.541.28 log10 copies/ml; t= 2.161, P= 0.033). After 48 weeks of PEG-IFNa treatements, there was no significant difference in HBeAg seroconversion or the percentage of undetectable HBV DNA (< 3 log10 copies/ml) between steatosis and non-steatosis patients. However, the steatosis patients presented with a significantly lower complete response rate (virologic response plus biochemical response) compared to non-steatosis patients (26.5% vs. 48.4%; x2 =4.373, P=0.037). Of the 45 CHB patients with undetectable HBV DNA after 48 weeks of treatment, seven did not achieve ALT normalization. The rate of patients with non-biochemical response was significantly higher in the steatosis group than in the non-steatosis group (33.3% vs. 6.67%; P= 0.032). Conclusions Hepatic steatosis does not affect the virologic response, but does affect the biochemical response in CHB patients treated with PEG-IFNa for 48 weeks.
【Key words】Hepatitis B, chronic; Fatty liver; Therapy; Interferon alpha
抗病毒治疗是阻止慢性乙型肝炎（CHB）患者肝病进展并改善其预后的关键措施，而聚乙二醇干扰素（pegylated interferon alpha, Peg-IFNα）是抗病毒药物治疗的一线药物[1-2]。HBV DNA载量、基因型以及ALT水平是影响Peg-IFNα病毒学应答的重要因素[3]。肝脂肪变与Peg-IFNα治疗慢性丙型肝炎患者的病毒学应答密切相关，但对CHB患者抗病毒治疗应答的影响鲜见报道[3]。本研究观察肝脂肪变对HBeAg阳性CHB患者Peg-IFNα抗病毒治疗疗效的影响。
资料与方法
1. 病例选择：选择2007年1月至2008年12月在杭州市第六人民医院就诊的CHB患者，诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》[2]。入选标准：（1）血清HBsAg和HBeAg阳性6个月以上，HBV DNA ≥105拷贝/ml；（2）2 × 正常值上限（ULN）≤ ALT ≤ 10× ULN，总胆红素< 2 × ULN；（3）肝穿剌组织病理学检查显示肝组织学活动指数≥4或炎症坏死 ≥G2；（4）从未进行抗HBV治疗并且愿意接受Peg-IFNα治疗。排除标准：（1）合并HCV或人类免疫缺陷病毒感染；（2）合并酒精性、药物性等其他类型的肝损伤（非酒精性脂肪性肝病例外）[4]；（3）失代偿期肝硬化以及治疗前中性粒细胞计数< 1.0×109/L和血小板计数< 50 × 109/L；（4）妊娠期及哺乳期；（5）有精神病史、癫痫、未经控制的自身免疫性疾病、恶性肿瘤、有症状的心脏病。
2. 治疗方案：Peg-IFNα-2a （购自上海罗氏公司）180 μg/次或者Peg-IFNα-2b（购自上海先灵葆雅公司）80 μg/次（根据体质量和耐受情况调整剂量)，每周一次，皮下注射，疗程48周。疗程中出现以下情况之一时停药，作为剔除病例处理：（1）外周血白细胞计数< 2.5×109/L；（2）血小板计数< 50×109/L；（3）血清总胆红素 ≥3 ×ULN；（4）出现严重精神异常等严重不良事件；（5）受试者自己要求退出或联用核苷（酸）类似物。本研究已通过杭州市第六人民医院伦理委员会审查，患者均签署了知情同意书。
3. 观察指标：接受治疗前及治疗24周和48周结束时常规检查人体学指标、血常规、血清生化学指标、甲状腺功能、HBV血清病毒学标志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）和HBV DNA，治疗前检测HBV基因型。生化学指标采用日本日立公司的7180全自动生化分析仪检测，电化学发光法测定空腹胰岛素，HBV标志物检测采用化学发光法，试剂购自美国雅培公司。HBV DNA定量采用实时荧光定量PCR法检测，试剂购自中山大学达安基因公司。HBV基因型采用直接测序法。根据身高、体质量、腰围、臀围分别计算人体质量指数（body mass index，BMI）和腰臀比，稳态模型胰岛素抵抗（homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR）通过公式（空腹血糖 × 空腹胰岛素/22.5）计算获得。肝活组织学检查标本由同一病理专家判断肝细胞脂肪变、炎症坏死和纤维化程度，根据肝脂肪变是否大于5%将CHB患者分为肝脂肪变组34例和无肝脂肪变组62例[1,5]。
4. 疗效判断：参照欧洲肝病学会慢性乙型肝炎处理指南[1]：规定Peg-IFN治疗48周结束时血清HBeAg消失和HBV DNA < 105拷贝/ml为病毒学应答，血清HBeAg消失且抗-HBe阳性为HBeAg血清转换，血清HBV DNA < 103拷贝/ml为HBV DNA阴转，血清ALT < 1 × ULN为生化学应答（ALT复常），规定治疗结束时病毒学应答和生化学应答为完全应答。
5. 统计学方法：计数资料用率表示，计量资料用均数± 标准差（x ± s）表示。每两组间均数差异的比较采用t检验，率的比较采用x2检验；采用二项logistic多元回归分析影响治疗结束时病毒学应答的独立因素，变量包括性别、年龄、肝脂肪变、炎症、纤维化、BMI、腰臀比、ALT、HOMA-IR、HBV DNA载量、基因型、干扰素类型；计算比值比（OR）和95%可信区间（CI）。P < 0.05为差异有统计学意义。采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。
结 果
1. 两组患者基线资料：研究期间有120例HBeAg阳性的CHB患者，接受Peg-IFNα治疗，其中5例因不良反应而停用，19例中途失访，最终96例完成48周Peg-IFNα治疗的患者被纳入研究。患者平均病程（7.6 ± 2.7）年，B基因型43例，C基因型48例，非B/C型5例。96例患者均经肝活组织检查证实肝细胞脂肪变患者占35.4%（34例），其中肝脂肪变范围5%～33%者20例，肝脂肪变大于33%者14例，无肝脂肪变组占64.6%（62例）。与无脂肪变组相比，肝脂肪变组的男性比例、年龄、BMI、腰臀比、HOMA-IR等指标增高，而血清AST水平、HBVDNA载量和肝纤维化程度降低，差异有统计学意义，见表1。
2. 两组患者干扰素治疗48周时的疗效： 两组患者基线时HBV基因分型，以及应用Peg-IFNα类型等指标差异无统计学意义。Peg-IFNα治疗48周时 HBeAg转换率、HBV DNA阴转率以及病毒学应答率和生化学应答率在肝脂肪变组与无肝脂肪变组之间差异均无统计学意义；但肝脂肪变组完全应答率为26.5%，较无肝脂肪变组（48.4%）显著降低，差异有统计学意义。在45例治疗结束时HBV DNA转阴的患者中有7例ALT并未复常，其中肝脂肪变组5例，无肝脂肪变组2例。肝脂肪变组有15例HBV DNA转阴，5例无生化应答，占33.3%，无脂肪变组30例HBV DNA转阴，2例无生化应答，占6.6%，肝脂肪变组无生化应答率显著高于无肝脂肪变组，P = 0.032，差异有统计学意义，见表2。
3. 影响病毒学应答的相关因素：96例患者基因B型43例，基因C型48例，治疗48周结束时57例（59.4%）获得病毒学应答。应答组患者基因B型33例，基因C型21例；无病毒学应答组基因B型10例，基因C型27例，病毒学应答组患者基因B型多见，两组比较，x2 = 5.143，P = 0.023，差异有统计学意义。HBV DNA水平，病毒学应答组患者为（7.02 ± 1.47）lg10拷贝/ml，无病毒学应答组为（7.79 ± 0.84）lg10拷贝/ml，两组比较，t = 2.942，P = 0.004，差异有统计学意义。而基线时性别、年龄、人体学指标、生化学指标、肝组织学检查结果，两组比较，差异无统计学意义。基线时众多因素的logistic回归分析显示HBV DNA载量及基因C型为治疗结束时病毒学应答的独立预测因素，见表3。
讨 论
CHB抗病毒治疗效果与抗病毒药物、病毒生物学特性和宿主自身的免疫状态以及遗传特性等多种因素密切相关[1-3]。为了取得干扰素抗病毒治疗较好的效果，本研究选择治疗前血清ALT介于2 × ULN～10 × ULN、年龄30岁左右、肝组织学活动指数 ≥4或炎症坏死 ≥G2并且无HCV和HIV合并感染等最佳治疗人群作为试验对象。结果显示，120例符合入选条件的病例中，24例因不良反应或依从性差等原因剔除，提示干扰素治疗CHB的依从性有待提高。在96例接受Peg-IFNα治疗48周的HBeAg阳性CHB患者中，59.4%达到病毒学应答，47.9%达到生化学应答，HBeAg血清转换率和HBV DNA阴转率分别高达37.5%和46.9%，提示干扰素治疗CHB患者的HBeAg血清转换率显著高于同疗程的核苷（酸）类药物治疗者，对于病程短且年轻的CHB患者抗病毒治疗似应优先推荐干扰素[1-3]。多元回归分析证实，治疗前HBV DNA低载量和基因B型（相对于C基因型）是预测Peg-IFNα治疗病毒学应答良好的主要因素，而Peg-IFNα的类型、患者的性别、年龄、肝脂肪变和组织学损伤程度以及反映肥胖的众多指标与CHB患者病毒学应答无关，与文献报道的结果基本一致[1-5]。
随着我国居民生活方式的变化，与肥胖和胰岛素抵抗密切相关的脂肪肝患病率增长迅速，当前慢性HBV感染高发的中国正面临着脂肪肝流行的严峻挑战[6-7]；而肝脂肪变对CHC患者肝组织学损伤以及干扰素抗病毒疗效的不良影响现已成定论。为此，对合并肝脂肪变CHB患者抗病毒疗效的影响引人关注，然而至今少有这方面的研究报道。Cindoruk等[5]报道，78例CHB患者接受Peg-IFNα-2a治疗，62例为Peg-IFNα-2a与拉米夫定联合治疗，其中42例HBeAg阳性者疗程6个月，而HBeAg阴性者疗程1年。结果显示，影响治疗结束后6个月抗病毒疗效的相关因素包括治疗前ALT水平和HBV DNA载量，78例（34.2%）合并肝脂肪变的CHB患者与无肝脂肪变CHB患者对Peg-IFNα-2a单用或联合治疗的持久病毒学应答率差异并无统计学意义。该研究不足之处为HBeAg阳性病例相对较少，并且又存在联合治疗这一可能影响疗效的因素。
为此，本研究仅探讨肝脂肪变对HBeAg阳性的CHB患者Peg-IFNα抗病毒治疗的影响。结果显示，96例CHB患者中34例有肝脂肪变，男性、高龄、肥胖、HOMA-IR为肝脂肪变的危险因素。与无肝脂肪变组相比，合并肝脂肪变的CHB患者血清AST和HBV DNA水平较低而肝纤维化程度则较重，而HBV基因型、Peg-IFNα的类型以及基线时ALT水平和炎症坏死程度，两组之间差异并无统计学意义。48周Peg-IFNα治疗结束时，肝脂肪变组与无肝脂肪变组之间病毒学应答、生化学应答、以及HBeAg转换率和HBV DNA阴转率等，差异均无统计学意义，再次证实肝脂肪变不影响CHB患者Peg-IFNα抗病毒治疗的效果。有价值的信息是，肝脂肪变影响HBV DNA转阴者ALT复常率，导致肝脂肪变组完全应答率显著低于无脂肪变组，这也可能与本研究总体生化学应答率偏低（低于病毒学应答率）有关。我们既往的研究结果显示，肝脂肪变是CHB患者抗病毒治疗达到病毒学应答而无生化学应答的主要原因[9]。提示对于合并肝脂肪变的CHB患者在抗病毒治疗的同时应注重患者肥胖症、代谢紊乱及其相关脂肪肝的控制，从而最大程度地减轻肝损伤和提高综合疗效。尽管本研究为前瞻性研究，但亦存在许多不足之处。为此今后需进一步加强这方面的临床研究，从而明确肝脂肪变对CHB患者Peg-IFNα持久病毒学应答以及抗病毒治疗对代谢紊乱和肝脂肪变的影响。
胰岛素抵抗和肝脂肪变不影响CHB患者48周Peg-IFNα治疗结束时的病毒学应答，但抗病毒治疗对日益增多的合并代谢紊乱及肝脂肪变的CHB患者的生化学应答的效果仍有待提高。在抗病毒治疗的同时，加强代谢综合征和脂肪肝的治疗可能更有助于提高CHB患者的生化学应答率以及完全应答率，从而改善慢性肝病患者的预后。
参 考 文 献
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(收稿日期：2011-10-23)
（本文编辑：袁平戈）
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