【关键词】 肝硬化，失代偿期； 逻辑回归模型； 终末期肝病模型； 受试者工作特征曲线分析 A model for predictive prognosis of decompensated liver cirrhosis TANG Ya-ping, HUO Ji-rong, DAI Ying-huan. 【Key words】Liver cirrhosis, decompensated; Logistic regression model; Model of end-stage liver disease; ROC analysis 【First author’s address】Department of Gastroenterology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, China Corresponding author: HUO Ji-rong, Email: hjr198@ hotmail.com 如何判断肝硬化患者的预后一直是临床医生们关注的问题，而准确评价失代偿期肝硬化患者的病情也有利于为患者选择个体化的治疗方案。近年来，随着肝移植技术的发展，越来越多的患者选择肝移植，但供体有限，临床医生需要更准确评估患者的预后，以合理选择进行肝移植的病例。目前在美国和欧洲国家等都采用终末期肝病模型（MELD）评分作为肝移植的标准。有研究者认为它剔除了门静脉高压的并发症，如腹水、静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎和肝性脑病这些影响肝硬化患者预后的重要因素而不是很合理[1]。因此，人们仍在继续寻找更完善的评分系统。我们更全面地考虑与肝硬化预后相关的各项指标，期望建立一个更有效的评估失代偿期肝硬化预后的模型。 一、资料与方法 1. 研究对象：收集2007年3月-2008年8月和2008年9月-2009年9月中南大学湘雅二医院住院的失代偿期肝硬化患者分别作为建模组和验证组进行回顾性分析。病例的诊断参照2000年西安第十次中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的肝硬化诊断标准[2]。最后纳入研究的为建模组166例，验证组97例。其中经治疗后病情稳定出院，为生存组，两个观察时间段分别为88例和56例；治疗无效死亡，为死亡组，两个观察时间段分别为78例和41例。所有患者在入院后接受的综合内科治疗方案，包括卧床休息，维持水、电解质、维生素、能量平衡，纠正低蛋白血症，补充凝血因子，防治并发症等。 2. 观察指标：前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、总胆汁酸（TBA）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、血钾（K）、血钠（Na）、二氧化碳结合力（CO2CP）、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、中性粒细胞比值（N%）、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、右肝斜径、门静脉宽、脾厚、脾静脉宽。并判断患者住院期间有无上消化道出血、肝性脑病及腹水，有则赋值为1，无则赋值为0。根据入院情况进行MELD评分，MELD分值=3.8×ln（血清总胆红素）+9.6×ln（血清肌酐）+11.2×ln（INR）+ 6.4×病因（胆汁淤积或酒精性为0，其他为1）：血清总胆红素和血清肌酐单位取mg/dl，1mg/dl＝17.1μmol/L。 3. 统计学方法：用SPSS15.0统计软件进行数据统计分析[3]。以建模组中患者的临床结局为因变量（生存编码为0，死亡为1），以上述各项数据为自变量，进行单因素二值Logistic回归分析和多因素后向逐步二值Logistic回归分析，得到多元Logistic回归方程（数学模型）。根据建立的数学模型和MELD绘制受试者工作特征（ROC）曲线。P<0.05为差异有统计学意义。 二、结果 1. 单因素Logistic回归分析：TBil、TBA、Cr、Na、N%、INR、门静脉宽度、脾静脉宽度、上消化道出血与患者的死亡风险正相关（P<0.05）；PA、Alb和CO2CP与患者的死亡风险负相关（P<0.05）；其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。 2. 多因素Logistic回归分析：进入回归方程的指标TBil、TBA、Cr、Na、N％、INR、脾静脉宽度、上消化道出血等指标与肝硬化患者的死亡风险正相关（P<0.05），PA、CO2CP等指标与患者的死亡风险负相关（P<0.05），而TBA和脾静脉宽无统计学意（P>0.05）。OR值较大或较小的4项指标是INR、CO2CP、脾静脉宽度、上消化道出血，对死亡风险的预测价值较大。见表2。 3. 求得的Logisitic回归方程为：Logit（Y）＝0.020 TBil＋0.023 TBA＋0.031 Cr＋0.184 Na＋0.135 N%＋4.690 INR＋0.090 APTT＋0.344（脾静脉宽）＋2.785（上消化道出血，有为1，无为0）－0.046 PA－0.194 CO2CP－27.885。 4. 将所建立的回归方程变形为求概率值的表达式：死亡概率（P）＝1－1/［1＋eLogit（Y）］，求得最适的生存与死亡预测界值为0.46，大于或等于该界值的病例预测为死亡，否则预测为生存。计算验证组各例的生死概率预测值并联合MELD评分绘出ROC曲线，回归方程对失代偿期肝硬化患者死亡预测的敏感度为92.3%，特异度为93.6%，准确度为93.1%。回归方程与MELD评分的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.966和0.854，二者差异有统计学意义（P<0.05)。 三、 讨论 失代偿期肝硬化可引起肝功能、肾功能、凝血功能、血电解质、肝脾B超等检查的许多指标异常，而哪些是与预后相关的呢？本研究结果显示，对预测失代偿期肝硬化死亡风险的预测价值较大的4项指标是INR、CO2CP、脾静脉宽度、上消化道出血。研究表明，去掉病因对MELD评分的预测能力无明显影响[4]，因此，在本研究中未纳入病因分析；凝血酶原延长时间因检测方法与试剂的不同测定结果可能不同，可比性较差而未被纳入本研究，而INR则与其相反。国外对肝硬化酸碱失衡类型的研究中，有学者认为呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒最常见[5]。国内研究结果也显示呼吸性碱中毒的发生率最高。本研究结果提示CO2CP与失代偿期肝硬化患者的预后显著相关。肝硬化患者的水电解质酸碱失衡的发病率高，对病情发展及预后又有着不可忽视的影响。肝硬化患者上消化道出血主要为食道胃底静脉曲张破裂出血，是门静脉高压的主要并发症之一。据报道，死于静脉曲张破裂出血的肝硬化患者占17%～57%[6]。因此，对静脉曲张所致的出血必须加以重视。而脾静脉宽度同样提示了门静脉高压情况。 MELD评分也存在偶尔判断病情不准确的情况，相同分值的患者病情可能存在差别，分值不同的患者，分值高的患者未必比分值低的人病情重[7]。本研究通过与MELD评分对比，MELD评分AUC是0.854，而回归模型是0.966。当一个判断指标的AUC在0.8～0.9时，可以认为它是一个良好的判断标准。从本研究中看出，MELD评分和本研究建立的回归模型的AUC≥0.80，因此，我们认为回归模型和MELD评分均有较大的曲线下面积，表明其分辨度好，能较好地区分可能短期内死亡和可能生存的终末期肝病患者，且本研究建立的回归模型在评估失代偿期肝硬化预后方面优于MELD评分。 本研究中，我们考虑了与失代偿期肝硬化预后相关的多项因素，且建立在我国的肝硬化患者的数据基础上，较符合我国国情。不过，本研究样本量还不够大，模型的可靠性还有待进一步验证。 参 考 文 献 [1]Forman LM, Lucey MR. Predicting the prognosis of chronic liver disease: an evolution from child to MELD. Mayo End-stage Liver Disease. Hepatology, 2001, 33: 473-475. [2]Chinese Society of Infectious Diseases and Parasitology and Chinese Society of Hepatology of Chinese Medical Association. The programme of prevention and cure for viral hepatitis. Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2000, 8: 324-329.(in Chinese) 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8:324-329. [3]Wang JC, Guo ZG. Logistic regression: method and application. 王济川,郭志刚.Logistic回归模型-方法与应用.北京:高等教育出版社,2001. [4]Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology, 2001, 33:464-470. [5]Kinouchi T. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in liver cirrhosis. [6]El Atti EA, Nevens F, Bogaerts K, et al. Variceal pressure is a strong predictor of variceal haemorrhage in patients with cirrhosis as well as in patients with non-cirrhotic portal hypertension. Gut, 1999, 45: 618-621. [7]Heuman DM, Abou-Assi SG, Habib A, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology, 2004, 40: 802-810. (收稿日期：2010-04-20） （本文编辑：金生） 中华医学会肝脏病杂志版权 |