原发性肝癌的分子靶向治疗新进展

【关键词】肝肿瘤； 分子靶向治疗

Current advances in molecular targeted therapy of primary hepatocellular carcinoma   YU Lei, DAI Zhi, ZHOU Jian, FAN Jia.

【Key words】Liver neoplasms; Molecular targeted therapy

【First author’s address】Liver Cancer Institute, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Corresponding author: ZHOU Jian, Email: zhou.jian@ zs-hospital.sh.cn

肝癌是常见的恶性疾病，起病隐匿，明确诊断时常常已到晚期，且多合并肝硬化等，丧失了手术切除肿瘤的机会，病死率高。近年来，随着对肝癌发生发展分子机制认识的不断深入，分子靶向治疗成为肝癌治疗的一个新手段。一些分子靶向药物有望在延长肿瘤无进展期、提高生存质量方面使患者获益。

根据肝癌发生发展的过程，分子靶向治疗主要集中在肿瘤血管生成、细胞黏附、基质降解、肿瘤细胞增殖四个方面。对肿瘤信号传导途径的干涉，则是分子靶向治疗的另一个思路。

1. 抗肿瘤血管生成：血管生成在肿瘤形成中的作用非常重要。没有新生血管形成，实体肿瘤生长将不能超过1～2mm。因此，抗肿瘤新生血管生成在抗肿瘤生长及转移方面具有重要意义。（1）血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）及其受体（VEGFR）是最受关注的干预靶点。Bevacizumab是抑制VEGF的单克隆抗体，目前已完成了针对不能切除肝癌的Ⅱ期临床试验，46例受试患者的6个月肿瘤无进展比例为65%，1、2、3年总体生存率为53%、28%、23%[1]。类肝素硫酸盐PI-88（一种VEGF抑制剂）也已进入Ⅲ期临床试验，可能对减少肝切除术后复发转移率有作用[2]。Hammerhead ribozyme能特异性抑制VEGF基因表达，可能具有治疗价值[3]。最近推出的分子靶向药物索拉非尼（Sorafenib）也具有抑制血管生成的作用。Sorafenib能抑制酪氨酸激酶受体，其中与血管生成相关的包括VEGFR-2、VEGFR-3以及血小板衍生生长因子[4]。目前口服Sorafenib治疗晚期肝癌的Ⅱ、Ⅲ期临床试验已完成，在Ⅲ期试验中，受试患者能获得比安慰剂组长3个月的生存时间和影像学无进展期[5]。PTK787也是一个酪氨酸激酶受体抑制剂，可通过抗血管生成阻止肝癌生长[6]。Yoshiji等[7]报道针对VEGFR-1和VEGFR-2设计的单克隆抗体R1 mAb和R2 mAb能抑制肝癌生长并阻止肝癌肺转移。另外有针对VEGFR-1的基因治疗，也取得了抑制肝癌生长的效果[8]。（2）缺氧诱导因子（hypoxia induced factor，HIF）也是抑制肿瘤血管形成的重要靶点。Kung等[9]用chetomin干扰HIF抑制肿瘤生长。3-(5′-hydroxymethyl-2′-furyl)-1-benzylindazole可能成为第一个以HIF为靶点治疗肝癌生长的药物，其效果也经动物实验证明[10]。其他还有一些HIF靶向药物如ENMD-1198等，效果待评估[11]。

2. 抗肿瘤细胞间黏附力下降：肿瘤细胞黏附是肿瘤转移复发的关键步骤，也是目前分子靶向治疗的热点之一。（1）在上皮钙黏蛋白（epithelial calcium-dependent cell adhesion proteins，E-cad）位点上，早在10年前有学者报道将启动子区域基因甲基化后E-cad表达显著减少，可使细胞间黏附消失，组织形态破坏，可能导致肝癌形成。近来Kanai等[12]在临床试验中用LY2109761上调E-cad阻断肝癌复发转移。（2）Wnt/β-catenin通路是肿瘤细胞黏附干预的重要靶点。Imatinib可干扰Wnt/β-catenin通路阻止肿瘤转移，在治疗纤维肉瘤的Ⅱ期临床试验中获得了较好的效果。其他的一些针对Wnt/β-catenin的靶向药物如M475271、AZD0530、Bosutinib对减少前列腺癌、乳腺癌等肿瘤的转移取得了一定效果[13-15]。在肝癌的实验性干预研究方面，Zeng等[16]用小分子RNA干扰β-catenin影响肝癌细胞的生长及存活。有学者用Celecoxib和R-Etodolac干扰肝癌细胞的分化和生存。但目前尚无针对Wnt/β-catenin的靶向药物应用于肝癌临床试验。（3）Agelastatin A是近来发现的以骨桥蛋白为靶点的抑制剂，并成功抑制了乳腺癌细胞的生长和转移，但尚未应用在肝癌的临床治疗中[17]。（4）Gefitinib是一个主要针对表皮生长因子受体的分子靶向药物，最近的研究结果表明抑制细胞黏附分子Integrin也是其抑制肝癌转移的机制之一[18]。

3. 抗基质降解：微环境改变在肿瘤转移复发过程中是不可或缺的，细胞外基质降解是其中重要一环。（1）基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）是这一环节中主要的靶点。HAb18G/CD147是一个重要的肝癌相关抗原，可促进肿瘤细胞分泌MMP，导致肝癌转移复发[19]。利卡汀（Licartin）是针对HAb18G/CD147的单克隆抗体，可显著减少MMP分泌，降低肝癌转移。目前在肝癌治疗中已完成Ⅰ、Ⅱ期临床试验，在延缓肿瘤进展、提高生存率方面取得了较好的效果[20]。Xu等[21]通过随机对照试验证实了Licartin降低肝癌原位肝移植患者术后肿瘤复发率的肯定效果。Benzyl isothiocyanate可通过促分裂原活化蛋白激酶途径降低MMP-2/-9的分泌，从而降低肝癌细胞侵袭性[22]。BB-94（Batimastat）是MMP抑制药物，在动物实验中被证实具有能抑制人肝癌细胞侵袭的作用[23]。小干扰RNA可减少MMP-11的表达，从而减少肝癌细胞向淋巴结转移。（2）尿激酶型纤溶酶原激活物是另一个抗基质降解的靶点，最近Wang等[24]认为尿激酶型纤溶酶原激活物基因是多分子靶向药物Dasatinib的一个干预位点。但在肝癌干预或治疗中，尚未在这方面进行明确的靶向治疗。

4. 抗细胞增殖：近来有很多实验干预和分子靶向治疗都聚焦于抗细胞增殖领域。上皮细胞生长因子（epidermal growth factor, EGF）通路、转化生长因子β（transforming growth factor beta，TGFβ）通路和肿瘤细胞周期的抑制是主要靶点。（1）在肝癌治疗中针对EGF受体（EGFR）的靶向药物主要有Cetuximab、Erlotinib和Gefitinib。Cetuximab是EGFR的单克隆抗体，曾拟用于进展期肝癌的治疗，但在Ⅱ期临床试验中被证实没有抗肿瘤作用。但最近Asnacios等[25]将Cetuximab与Gemcitabine、oxaliplatin联用体现了较好的肝癌治疗效果和可控的不良反应。Erlotinib和Gefitinib则是通过阻断酪氨酸激酶达到抑制EGFR的目的。Erlotinib在治疗不能切除的进展期肝癌中也已完成了Ⅱ期临床试验，结果表明患者能从中获得益处，但效果并不显著[26]。Huether等[27]则认为与传统药物相比，Erlotinib具有更好的抗肝癌效果。Gefitinib主要应用于非小细胞性肺癌的治疗，在肝癌领域目前尚处在临床前试验阶段。Matsuo等[28]在小鼠实验中发现Gefitinib具有很好的抑制肝癌生长和肝内转移的效果。最近，不少学者对Gefitinib抑制肝癌的机制进行了进一步研究[29]。总之，目前认为Gefitinib治疗肝癌的临床试验是值得期待的。目前在实验阶段证实对肝癌生长或转移有疗效的EGFR靶向药物还有Vandetanib、PD153035和AG1478等，但疗效尚需进一步的验证和临床试验证实[30-32]。（2）TGFβ受体是抗细胞增殖环节中的另一个靶点。LY2109761是一个较新的TGFβ受体激酶抑制剂，它能抑制肝癌细胞转移侵袭，并认为其有临床试验价值。（3）阻断细胞循环周期、诱导细胞凋亡是阻止肝癌生长的策略之一。许多抑癌基因如p53、p27、p16等就是通过抑制细胞进入细胞周期发挥作用的。这些基因中，p53最具临床应用价值。野生型p53基因可阻止细胞进入细胞周期，导致细胞凋亡。将野生型p53基因通过病毒转染的方式导入p53突变的肝癌细胞是常用的策略，可重建p53表达，诱导肿瘤细胞凋亡[33]。Dl1520（E1B-deleted adenovirus）能使p53缺失或突变的肝癌细胞自溶，目前已完成Ⅰ、Ⅱ期临床试验，但效果不佳，一些学者认为更有效的中介体可能提高疗效[34]。细胞周期素依赖激酶抑制剂Flavopiridol目前已应用在肝癌细胞实验中，可对肝癌细胞生长产生抑制作用。以细胞周期素依赖激酶为靶点的抑制剂还有Roscovitine、BMS-387032、AZD5438和SU9516，目前在肝癌实验性干扰或治疗中的应用尚未有报道。

5. 关于肝癌细胞信号传导通路：在肝癌的分子靶向治疗中，另外一个思路就是阻断细胞信号传导通路。许多靶向药物的设计初衷就是干扰肿瘤细胞信号传导。与肝癌细胞生长和转移复发相关的分子通路主要有4条：Ras/Raf/Mek/Erk、PI3k/Akt/mTOR、Wnt/β-catenin和核因子-κB （NFκB）。其中Wnt/β-catenin通路在前面已述。(1) Ras/Raf/Mek/Erk通路：Ras法尼基化抑制剂（Lovastatin、PD152440）、Raf激酶抑制剂（Sorafenib、Novartis）、Mek/Erk抑制剂（PD0325901、AZD6244、PD98059、U0126、PD184161）均有报道。（2）PI3k/Akt/mTOR通路：有PI3K抑制剂（LY294002、Wortmannin）、mTOR抑制剂（Rapamycin、RAD001）。（3）NF-κB：NF-κB抑制剂有Bortezomib、MG132、PS-341。

信号通路把各个功能分子串联成线，不同通路间某些分子的交互作用（Cross-talk）等使信号传导成为一个网络。这使得分子靶向面临更复杂的局面。当通路中某个靶点被抑制，肿瘤细胞通过分子交互作用使其下游分子重新被激活，使信号绕过该靶点继续传导，从而导致癌细胞耐药。许多靶向药物效果不佳与此相关。因此，信号传导网络的存在对分子靶向治疗是一个挑战。

6. 总结：分子靶向治疗目前已经取得一些临床效果，主要获益者是不能手术治疗的晚期肝癌患者。从机制而言，外科治疗结合分子靶向治疗是相辅相成的，一些药物如Licartin结合外科治疗已使患者获益。另一方面，分子靶向治疗刚进入临床应用，即使是目前备受推崇的药物（如Sorafenib）也只是将肿瘤无进展期的基线控制在6个月内。因此，分子靶向治疗肝癌仍需基础和临床研究的不断探索。

参  考  文  献

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