【关键词】 肝疾病，酒精性; 流行病学； 预后； 自然史 The epidemiology and natural history of alcoholic liver disease LI You-ming. 【Key words】 Liver diseases, alcoholic; Epidemiology; Prognosis; Natural history 【First author’s address】 Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital, College of Medicine , Zhejiang University. Email: zlym@ zju.edu.cn 酒精性肝病（ALD）是由于大量饮酒所致的肝脏疾病，初期通常表现为肝细胞内的脂肪沉积，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭[1]。在西方国家，酒精性肝病是肝硬化的主要病因之一。随着生活水平的提高，我国酒或含酒精饮料的消耗量大量增加，ALD的发病率与患病率也逐渐上升。在世界范围内，青少年嗜酒的比率也在不断增加，ALD已经成为全球性的公共卫生问题。酗酒所造成的社会危害及酒精相关疾病特别是ALD的高发，给国民经济带来沉重的压力，也是目前学术界研究的热点。现将系统性回顾国内外近年来在ALD的流行病学与转归方面所做的研究。 1. ALD的流行病学：对ALD的研究可追溯至20世纪20年代，当时ALD的概念尚未提出，美国科学家Pearl等在对饮酒所致疾病的流行病学调查中发现嗜酒者肝硬化患病率及死亡率明显高于轻微饮酒及不饮酒者，引起学术界的广泛关注。此后，围绕酒精性肝损害的流行病学及发病机制的研究陆续展开，直至1975年国际联合研究组发布研究报告后进入高峰，并最终建立ALD的疾病概念。时至今日，随着饮酒人群的不断扩大，ALD的发病率在全球范围内持续上升，其所带来的健康危害和卫生经济负担也日益显现。有研究结果显示，重度饮酒者中，80%以上有一定程度的脂肪肝，其中10%～35%可发展为酒精性肝炎，10%～20%可发展为肝硬化。在美国12岁以上的人群中，约1.11亿人有饮酒习惯，其中青年所占比例最大；18岁以上的人群中酒精依赖者约1000万人（5%），嗜酒者约4000万人（20%）。流行病学调查显示，美国每年约15000～20000人死于ALD，校正死亡率为4/10万，其中酒精性肝硬化的5年生存率为23%～50%，已成为美国慢性肝病最常见的原因[2]。仅1994年，美国因ALD所支付的医疗费用就超过25亿美元。英格兰和威尔士每年因肝硬化和慢性肝病死亡者约3000例，其中约1200例为ALD[3]；同时在1996-2005年，因ALD住院的患者数增加近3倍[4]。而来自葡萄牙的研究显示，该国因肝病住院的患者中ALD占63%，10年ALD累计死亡率达60%[5]。然而，ALD的发病率在西方国家之间也存在差异。意大利的一项横断面研究显示，人群中酒精性肝硬化的发病率为0.43%；丹麦在大样本人群调查中发现，男性ALD发病率为0.2%，女性为0.03%。这可能与环境、饮食习惯及人种遗传学背景差异有关[6]。 近年来，我国酒类销售量不断增加，据统计，1984年为711.3万吨，在2001年则攀升至3069.87万吨，ALD也相应呈增多趋势。王辉和王江滨[7]报道，长春市ALD在肝病中所占比例1991年为4.2%，1995年为17.5%，1996年则占到21.3%。酒精性肝硬化占肝硬化发病总数的百分比已从1999年的10.8%上升为2003年24.0%[8]。厉有名等[9]在浙江省的流行病学调查中发现，人群中ALD的患病率为4.34%，其中酒精性脂肪肝为0.94%，酒精性肝炎为1.51%，酒精性肝硬化为0.68%，酒精所致肝脏其他损害为1.21%，在人群中属于多发病和常见病。戴水奇等[10]采用分层按比例多阶段整群抽样法调查20000人次，发现在酒精消耗量> 2. ALD的自然史及预后评价：ALD的自然进程包括单纯性脂肪变性、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化乃至肝癌，为一循序渐进的过程，其中肝脏炎症被认为是与ALD预后直接相关的重要因素[14]。单纯性脂肪肝是可逆的，但若持续饮酒，肝细胞则会反复发生坏死伴炎症细胞浸润，最后发展为肝硬化，形成不可逆病变。酒精性肝硬化一般较病毒性肝炎后肝硬化预后好，1年生存率为60%～70%，5年生存率为35%～50%。提示ALD预后不良的因素有发生肝硬化、肝性脑病、肝肾综合征、严重高胆红素血症等。ALD进展至终末期，在戒酒和药物无效时，肝移植成为最后手段。一般移植后生存率与其他肝病移植后相似，但继续嗜酒会再度出现肝损害。在一组330例因ALD行肝移植手术的患者中，术后继续嗜酒有23例，在6个月～2年的随访中，共有22例出现酒精性肝炎，4例出现肝硬化[15]。因此肝移植前后戒酒非常重要。 目前针对ALD的严重程度有多种评价系统，包括Maddrey’s功能判别系统、Glasgow评分系统、MELD终末期肝病评价系统及Lille评分系统。这四种评分系统均采用了血清胆红素水平、凝血酶原时间等指标，但又各有不同。Maddrey’s功能判别系统计算公式如下：[4.6×(患者凝血酶原时间(s)-对照凝血酶原时间(s))]+血清胆红素水平（mg/dl），得分>32被认为是酒精性肝炎并具备激素治疗的指征[16]，该系统在疾病程度的长期评价中具有其优势。2005年，Glasgow的研究人员报告了酒精性肝炎患者28d及84d住院期间存活率情况，他们通过逐步logistic回归的方法，找到一组与酒精性肝炎程度密切相关的变量，包括年龄、外周血白细胞计数、尿素氮、胆红素水平及凝血酶原时间等，将其命名为Glasgow评分系统[17]。通过该系统，可以评价未接受治疗的酒精性肝炎患者的病死危险率，以协助临床医生决定是否进行激素治疗。有研究发现，Maddrey’s评分超过32分的患者，如果其Glasgow评分超过9，接受激素治疗的84d生存率为59%，而不接受激素治疗的生存率为38%[18]。MELD评分系统主要用于评价酒精性肝炎患者在等待肝移植时的病死危险率，主要包括血肌酐、胆红素及国际标准化比值水平。在两项回顾性研究中，MELD评分系统在预测近期病死率上要优于Maddrey’s评分标准，其在>21分时，90d的病死率为20%[19]。Lille评分主要基于酒精性肝炎患者激素治疗前与治疗7d后反应的比较，以判定疗效及是否需要继续治疗[20]。 ALD重在预防，戒酒仍是预防和治疗ALD的关键。在全社会范围内开展健康宣教，使群众认识到酗酒的危害，有助于阻止或延缓ALD的发生发展，进一步降低ALD的发病率。 参 考 文 献 [1]Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of the Chinese Liver Disease Association. Guidelines for diagnosis and treatment of alcoholic liver diseases. Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2006, 14: 164-166. (in Chinese) 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南.中华肝脏病杂志，2006,14:164-166. [2]Sussman S, Dent CW, Skara S, et al. Alcoholic liver disease (ALD): a new domain for prevention efforts. Subst Use Missue, 2002, 37: 1887-1904. [3]Britton A, McPherson K. Mortality in [4]Welch C, Harrison D, Short A, et al. The increasing burden of alcoholic liver disease on [5]O’shea RS, McCullough AJ. Treatment of alcoholic hepatitis. Clin Liver Dis, 2005, 9: 103-134. [6]Mandayam S, Jamal MM, Morgan TR. Epidemiology of alcoholic liver disease. Semin Liver Dis, 2004, 24: 217-232. [7]Wang H, Wang JB. Study on the association of hepatitis infection and alcoholic liver cirrhosis(A clinic study on 182 patients with alcoholic liver disease). Baiqiuen Yikedaxue Xuebao, 1998, 24: 652-653. (in Chinese) 王辉，王江滨．肝炎病毒感染与酒精性肝硬化关系的研究(附182例酒精性肝病临床病例报告).白求恩医科大学学报,1998,24: 652-653． [8]Liu Y, Chi BR. Clinical analysis on 237 cases with alcoholic liver cirrhosis. 刘阳,迟宝荣.酒精性肝硬化237例临床分析.吉林医学,2004, 25:40-42． [9]Li YM, Chen WX, Yu CH, et al. An epidemiological survey of alcoholic liver disease in 厉有名，陈卫星，虞朝辉，等.浙江省酒精性肝病流行病学调查概况.中华肝脏病杂志，2003,11:647-649. [10]Dai SQ, Huang SL, Zhang XH, et al. The survey on the epidemiology of alcoholic liver disease in Hu nan province. Zhongxiyi Jiehe Ganbing Zazhi, 2005, 15: 105-106. (in Chinese) 戴水奇,黄顺玲,张雪红,等.湖南省酒精性肝病流行病学分析.中西医结合肝病杂志,2005,15:105-106. [11]Li ZJ, Wang HY. The epidemiology of alcoholic liver disease in Chi feng district of inner Mongolia. Zhongguo Xiandai Shiyongyixue Zazhi, 2004, 3: 97-98. (in Chinese) 栗志军，王洪岩.内蒙古赤峰地区酒精性肝病流行病学及发病现状的初步探讨.中国现代实用医学杂志，2004,3:97-98. [12]Lu XL, Tao M, Luo JY, et al. Epidemidogy of alcohol and liver disease. Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2002, 10: 467-468. (in Chinese) 鲁晓岚,陶明,罗金燕,等.饮酒与肝病流行病学调查.中华肝脏病杂志,2002,10:467-468. [13]Cooperative Group of Alcoholic Liver Disease. A multicenter study of alcoholic liver disease in 全国酒精性肝病调查协作组.全国酒精性肝病的多中心调查分析.中华消化杂志,2007,27:231-234. [14]O扴hea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, et al. Alcoholic liver disease. Hepatology, 2010, 51: 307-328. [15]Pageaux GP, Bismuth M , Perney P, et al. Alcohol relapse after liver transplantation for alcoholic liver disease: does it matter? J Hepatol,2003, 38 : 629-634. [16]Addolorato G, Russell M, Albano E, et al. Understanding and treating patients with alcoholic cirrhosis: an update. Alcohol Clin Exp Res, 2009, 33: 1136-1144. [17]Forrest EH, Evans CD, Stewart S, et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the [18]Forrest EH, Morris AJ, Stewart S, et al. The [19]Dunn W, Jamil LH, Brown LS, et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology, 2005, 41: 353-358. [20]Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al. The 中华肝脏病杂志版权 |