一、酒精性肝病的病理学 酒精性脂肪性肝炎（ASH）表明疾病的发生和进展，停止酗酒和积极治疗有可能使其病理学发生逆转。但在某些患者，即使继续饮酒，脂肪性肝病与其酒精性肝炎的病理学也不会进一步发展。相反，有少部分戒酒和经积极治疗的患者，其肝脏的病变也不会有所改善，甚至还进一步向前进展。 根据酒精性肝病（ALD）的形态学表现，可将其分为4期：单纯性脂肪肝、酒精性肝炎（现称为ASH）、酒精性肝硬化和酒精性肝硬化重叠酒精性肝炎。Chedid等用Chedid－Chen评分系统研究了281例ALD患者，这些患者每天饮酒大于80 g。结果显示,单纯性脂肪肝阶段的特点为：69%出现大泡性脂肪变，73％存在气球样变性。酒精性肝炎（脂肪性肝炎）阶段的特点为：97％存在气球样变性，82%出现大泡性脂肪变，57％发现凋亡，54％有纤维化，76％出现Mallory小体（MB），68％有硬化性玻璃样坏死，58％有中性粒细胞炎症浸润，32％出现巨线粒体，22％门管区周围纤维化。当发现有16％灶性瘢痕，28％出现桥接纤维化和56％间隔纤维化（不完全性肝硬化），就认为发生了肝纤维化。中度到重度肝纤维化的发生率为54％。多形核白细胞（PMN）多见于有坏死细胞和组成MB肝细胞的肝实质中。79％的患者可见单核细胞主要位于门管区周围。无酒精性肝炎的肝硬化其特点为：100％纤维化，97％门管区周围纤维化。19％存在MBs，76％气球样变性，35％凋亡，15％中性粒细胞浸润，15％胆汁淤积。重叠酒精性肝炎的肝硬化其特点为：100％广泛纤维化，99％门管区周围纤维化，95％MBs，91％气球样变性，79％凋亡，64％PMNs，32％胆汁淤积。 在随访的4年中，有51％的患者死亡，其中与肝病相关的占86％。单纯性脂肪肝的四年死亡率为30％，酒精性肝炎为42％，肝硬化为51％，酒精性肝炎重叠肝硬化为65％。 该研究发现临床的严重程度主要与纤维化、巨线粒体、门管区周围纤维化、凋亡、脂肪性肝炎、脂肪变性及总的组织学评分有关。实验室异常与上述形态学特点、气球样变性、MBs及PMN浸润等有关。营养状态与纤维化、门管区周围纤维化、凋亡、胆汁淤积及组织学评分有关。免疫异常与纤维化、脂肪变性及胆汁淤积的程度有关。组织学改变中与死亡率相关的有桥接纤维化、门管区周围纤维化、PMN浸润和胆汁淤积。巨线粒体与死亡率呈正相关。 发生大泡性脂肪变性并含有散在的脂肪球的肝细胞，周围围绕着炎症细胞包括巨噬细胞、激活的肝星状细胞及增多的网状纤维，这形成了ASH的一个常见特点——脂质肉芽肿。巨噬细胞内充满了小脂滴和4壬烯（HNE）加合物。MBs与4HNE加合物形成有关，表明氧应激诱导MB的形成。最初的纤维化是小叶中心型和细胞周围型，在ASH后期，门管区周围及中心静脉区域的纤维化甚至纤维隔主要由胆小管化生引起。表明化生的胆小管诱导了纤维化的发生，正如胚胎发育期间Hering管来源于肝细胞一样。 相比之下，门管区周围纤维化比小叶中心纤维化更常见，更易引起肝纤维化，与临床参数例如超声、血清透明质酸、凝血因子指数等有更好的相关性。 二、非酒精性脂肪性肝病的病理学 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)临床病理研究协作委员会制订并验证了同时适用于儿童和成人的NASH组织学特点评分系统。这一评分系统包含了14个组织学特点，其中4个被作为半定量标准：脂肪变性（0－3），小叶炎症（0－3），肝细胞气球样变性（0－2），纤维化（0－4）。 根据肝实质细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度：0度：<5%肝细胞脂肪变；1度：5％－33％肝细胞脂肪变；2度：33％－66％肝细胞脂肪变；3度：>66％肝细胞脂肪变。 全面评价所有的炎症病灶，根据肝小叶炎症程度把NASH分为4级：0级：无炎症病灶；1级：每200个视野<2个炎症病灶；2级：每200个视野有2－4个炎症病灶；3级：每200个视野>4个炎症病灶。 根据肝细胞气球样变性的有无和多少分为3级：0级：无气球样变性；1级：少数气球样肝细胞；2级：广泛气球样肝细胞或突出的气球样变性。 根据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期：0期：无纤维化；1期：窦周纤维化或门管区周围纤维化；2期：窦周纤维化和门管区周围纤维化；3期：局灶性或广泛性的桥接纤维化；4期：肝硬化。其中，1期又被分为三个程度，即窦周纤维化可分为轻度和中度，并且与仅有门管区/门管区周围纤维化（重度），无窦周纤维化相区别，这是与Brunt等提出的评分系统最大的不同之处。 儿童NASH的组织学特点为大泡性脂变显著，呈弥漫或散在分布。小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，少见气球样变性和MBs。小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可形成间隔分隔肝实质，可能为隐原性肝硬化的重要原因。 上海《肝脏》杂志社版权 多动症 |