【摘要】目的研究肝脏超声微泡造影、肝纤维化血清学指标与慢性肝炎肝穿刺病理纤维化的相关性。方法选择慢性乙型肝炎患者40例(均有肝穿刺病理检查证实)，酶联免疫法检测慢性乙型肝炎患者组及10例健康对照组的透明质酸、层粘素、Ⅲ型前胶原肽和Ⅳ型胶原水平；采用团注法测定肝静脉通过时间（HVTT）。结果肝纤维化血清学指标随肝穿刺病理纤维程度的升高而升高，但仅在S4期组与各组间差异有显著性；HVTT随肝穿刺病理纤维程度的升高而缩短，在S2～3及S4组分别与各组间差异有显著性。结论肝纤维化血清学指标对肝硬化（S4期）的诊断有意义，但对S3期以前的肝纤维化反应不灵敏。HVTT能反映S2到S4期的肝纤维化，因此HVTT是诊断肝纤维化的较好指标。 【关键词】超声微泡造影； 慢性乙型肝炎； 肝穿刺组织学检查； 纤维化血清学指标 Study of the correlation between chronic hepatitis with fibrosis, and serum fibrotic markers in sera and microbubbleenhanced ultrasound imagingCHENG Jie, HUANG Yunli, ZENG Yin, et al.Beijing Yonan Hospital, Affiliated to Capital University of Medical Sciences Beijing 100054, China 【Abstract】ObjectiveTo study the correlation between serum fibrotic markers, microbubbleenhanced ultrasound imaging and histological fibrosis stage of chronic hepatitis. MethodsFourty patients with chronic hepatitis B proved by histology and 10 healthy controls were studied. The serum levels of LN,HA,IVC,PⅢP were determined by ELISA. Microbubble were given by bolus injection intravenously and the hepatic vein transit time(HVTT) was measured by ultrasoundgraphy. ResultSerum fibrotic levels of markers increased with patients' liver fibrotic stages. Only between S4 group and other stage groups showed the significant difference. HVTTs decrease along with the patients' liver fibrotic stages. The difference is significant not only between S23 group and other stages groups but also between S4 group and other groups.ConclusionLiver fibrosis markers are valuable for diagnosis of liver cirrhosis. But they can not reflect the liver fibrosis lower than S3. Liver fibrosis from S2 to S4 could be diagnosed by HVTT. HVTT could be a good important reference parameter for diagnosis of liver fribrosis. 【Key words】Microbubble contrast enhanced ultrasound; Chronic hepatitis B; Liver biopsy; Chronic serum fibrotic markers 肝穿刺组织学检查是诊断肝纤维化的金标准，但该检查有创伤性，临床上难以常规开展。新近报道的超声微泡造影测定肝静脉通过时间（HVTT）是反映肝纤维化的较好指标［1,2］，但其与肝穿刺病理检查符合程度的研究报道不多。我们开展超声微泡造影测定HVTT，并结合临床上广泛应用的肝纤维化血清学检查，与肝穿刺病理诊断进行比较研究，旨在为临床上早期诊断慢性肝炎肝纤维化程度提供可重复、无创伤性的新佐证。 材料与方法 一、研究对象 病例选择北京佑安医院40例慢性乙型肝炎患者，诊断符合2000年西安会议修订《病毒性肝炎防治方案》标准［3］。男23例，女17例，年龄18～54岁，年龄中位数37岁。排除有失代偿期肝病临床表现及肝外器官纤维化患者。所有病例均作肝穿刺活体组织学检查、超声造影和肝纤维化血清学检查。 选取乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性的健康人10例作对照组，男7人，女3人，年龄17～32岁，年龄中位数25岁。对照组仅作超声造影和肝纤维化血清学指标检查。 二、方法 (一) 肝穿刺活检 超声引导下肝组织活检，使用美国Tru2cut16G自动切割式活检枪作经皮肝脏穿刺活组织检查术（1秒法）采集肝组织，标本取材长度1.0～2.0 cm，至少包含6个完整汇管区。作常规苏木精伊红染色、Gomori法网状纤维染色及Masson三色染色。肝纤维化的病理诊断参照2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》标准［3］。所有肝穿刺活检组织的病理学诊断由北京佑安医院病理科完成。 (二) 超声微泡造影 检查应用美国GE LOGIQ 9全数字彩色多普勒超声仪，探头频率2.5～4.0 MHz。受检者空腹6 h以上，以排除进餐对肝血流状态的影响。显示患者左外叶断面满意图像（即下腔静脉、门静脉和肝静脉位于同一断面）后，用团注法从右肘中静脉注入六氟化硫微泡超声造影剂(声诺维,59 mg加入生理盐水10 ml稀释后取5 ml于3～5 s内注入)，即刻启动超声仪图象分析软件系统及记时器，记时到肝中静脉出现明显造影剂充填时为止，此段时间为HVTT。与超声仪相连接的计算机硬盘系统储存全部扫查过程，在动态回放的基础上，由2名超声科医生独立完成图象资料分析，测量HVTT并取平均值。所有超声检查均在肝穿刺检查1周内完成。 (三) 肝功能及肝纤维化血清学检查 肝功能检查采用日本产OLYPUMS AU640全自动生化分析仪检测ALT、AST、总胆红素、总蛋白及白蛋白。肝纤维化血清学检查采用酶联免疫法测定，检查项目包括透明质酸(HA)、层粘素(LN)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)和Ⅳ型胶原（ⅣC）（以下简称肝纤维化4项）。肝功能及肝纤维化血清学检查均在肝穿刺检查前后3 d内完成。 三、统计分析 应用SPSS 13.0统计软件包统计分析，包括单因素方差分析，计数资料作κ检验。 结果 一、肝穿刺病理情况 所有病例肝穿刺病理情况见表1。按肝纤维化程度分为3组：S0～1组18例，S2～3组11例，S4组11例；按肝组织炎症程度也分为3组：G0～1组19例，G2～3组14例，G4组7例。为分析肝纤维化程度和炎性损伤的符合程度，对纤维化程度和肝炎性损伤分组作κ检验，提示这两种分组间存在一致性（kappa值=0.455，P<0.005），本研究各病例的肝纤维化程度与炎性损伤程度较为符合，炎性损伤程度高的病例组，其肝纤维化程度也相对较高。 表1（略） 二、肝功能情况 40例慢性乙型肝炎患者的肝功能情况见表2。经单因素方差分析证实各组总体上差异无显著性。表2（略） 三、HVTT、肝纤维化4项与肝穿刺病理分期的关系 不同肝纤维化组的HVTT、肝纤维化4项情况见表3。对HVTT及肝纤维化4项的数据分布情况作正态性检验显示呈正态分布；作方差齐性检验提示各组数据具有方差齐性。肝纤维化4项及HVTT作单因素方差分析提示差异总体上有显著性。为了探讨HVTT、肝纤维化4项与肝脏不同纤维化程度的相关性，各组间用Bonferroni法作两两比较（见表4）。S2～3、S4期组的HVTT与其他各组比较差异均有显著性。肝纤维化4项仅在S4期组与其他比较差异才有显著性。表3（略） 表4（略） 讨论 随着慢性肝炎及肝脏纤维化病程的进展，细胞外基质成分的血清含量可发生明显变化，因而血清肝纤维化4项已被临床上广泛接受作为反映肝纤维化情况的指标。但实际上这些指标更倾向于反映基质更新率而不是沉积情况，而且其血清水平除受肝脏炎症活动影响外，肝窦内皮功能不全及胆道排泄受阻均可降低其清除率，因此仅依靠血清肝纤维化指标水平的高低来评估肝纤维化程度显然是不够的。本研究结果提示，肝纤维化4项对肝硬化的诊断有意义，但对S3期以前的肝纤维化程度反应不灵敏。 在肝纤维化进程中，由于纤维结缔组织的增生，肝细胞的微绒毛明显减少甚至消失，窦周间隙的胶原化累及肝窦毛细血管样通道，使肝窦毛细血管化，导致血管空间的减少，肝内血液循环速度加快。刘平等［4］建立的兔肝纤维化模型发现，肝静脉内造影剂通过时间明显缩短，认为造影剂在肝内循环的时间变化，在一定程度上成为反映肝内细微结构改变的间接征象，可用于肝纤维化的早期诊断。Blomley等［5］观察38例弥漫性肝病患者，证实其均有不同程度的HVTT缩短。Lim等［6］观察85例慢性丙型肝炎患者及20例健康人，HVTT在对照组、轻度肝炎组、中/重度肝炎组和肝硬化组逐渐缩短，除对照组与轻度肝炎组比较差异无显著性外，其余各组间比较差异均有显著性。本研究中对照组、S0～1组、S2～3组和S4组的HVTT均数分别是38.81 s、37.06 s、27.23 s和21.48 s，提示HVTT随纤维化程度升高逐渐缩短，在S2～3组、S4组的HVTT分别与各组比较，差异均有显著性(P<0.01)，说明HVTT比肝纤维化4项更早反映肝纤维化进程。本研究中肝纤维化4项各指标仅在重度纤维化即S4期时与其他各组之间差异有显著性，而HVTT可在S2～S4期都反映肝纤维化进程，因此HVTT是诊断早期肝纤维化的较好指标。 超声微泡造影具有无创伤、可重复性的优点，至目前为止未见造影剂过敏的报道。该项检查易于为患者所接受。慢性乙型肝炎是持续性进展性的疾病，需要动态观察肝脏纤维化进展情况，因此开展HVTT检查有利于肝纤维化的早期诊断及动态观察抗肝纤维化药物的疗效，在临床工作中具有广泛的应用前景和较高的应用价值。但是超声微泡造影毕竟是通过测定肝脏微循环时间来反映肝纤维化，是一种间接征象，且存在观察者的经验和仪器灵敏度的差异，若作为早期肝纤维化诊断的无创性检查，将其纳入肝纤维化非创伤综合指标的诊断模型中，将对肝纤维化的早期诊断提供更大的帮助。 参考文献 1Kono Y，Moriyasu F， Mine Y， et al. Grayscale second harmonic imaging of the liver with galactosebased microbubbles. Invest Radiol， 1997，32∶120-125. 2Albrecht T, Blomley MJK, Cosgrove DO, et al. Noninvasive diagnosis of hepatic cirrhosis by transit time analysis of an ultrasound contrast agent. Lancet, 1999,353∶1579-1583. 3中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.肝脏，2000，5∶257-263. 4刘平，高云华，谭开彬，等.声学造影对早期肝纤维化诊断的实验研究.中国超声医学杂志，2002，18∶897-899. 5Blomley MJK, Lim AK, Harvey CJ, et al. Liver microbubble transit time compared with histology and ChildPugh score in diffuse liver disease: a cross sectional study. Gut，2003，52∶1188-1193. 6Lim AK, TaylorRobinson SD, Patel N， et al. Hepatic vein transit times using a microbubble agent can predict disease severity noninvasively in patients with hepatitis C. Gut， 2005，54∶128-133. 上海《肝脏》杂志社版权 |