【关键词】癌，肝细胞； 并发症； 射频消融
Complications arising from radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma and preventative measures HUANG Jian-sheng, MA Kuan-sheng.
【Key words】 Carcinoma, hepatocellular; Complication; Radiofrequency ablation
【First author's address】 Hepatobiliary Surgery Institute of PLA, Southwest Hospital, third Military Medical University, Chongqing 400038, China
Corresponding author: MA Kuan-sheng, Email:Makuansheng@vip.sina.com 近年来，射频消融(radiofrequency ablation,RFA)治疗肝肿瘤以其微创、安全、疗效可靠而得到医患双方的认可，并已在国内外广泛开展[1]。但随着病例数的增多和技术的拓展，其并发症防治问题渐引起重视[2]。因此，我们对肝癌行RFA治疗过程中可能出现的并发症要有一个全面、正确的认识和处理。本文根据我们在治疗中所遇到的并发症并结合国内外文献，探讨肝癌RFA治疗中的并发症及其防治措施。
一、一般概况
RFA作为微创治疗肝癌的典型手段，由于其并发症发生率低、适应证广、疗效可靠等优点，越来越受到重视。文献报道其病死率< 0.8%，经皮RFA治疗总并发症发生率为5%～10%[1,3-4]。Livraghi等[3]又据并发症严重程度分为严重并发症和轻微并发症。严重并发症定义为能导致患者延迟出院、危及患者生命或能导致严重疾病、残疾的并发症，包括出血、针道转移、脓肿形成、胃肠道穿孔、肝功能衰竭、胆管损伤、门静脉血栓、需要引流的血气胸等，发生率在0.6%～8.9%[5-6]；除上述以外的其他并发症都被称为轻微并发症，包括发热、疼痛、无症状的胸腔积液、少量肝周积液等，发生率为5.0%～8.9%[7]。轻微并发症较常见且程度较轻，且多可预防和治愈。并发症根据时间可分为早期并发症、围手术期并发症和后期并发症。RFA治疗后24 h内的并发症称为早期并发症，30 d内的并发症为围手术期并发症[8]。另外，还可以按病因分为两大类：继发于射频电极操作和继发于射频热的损伤。前者包括感染、出血、肿瘤种植和气胸等；后者包括邻近器官的热损伤和电极板处烧伤，如临近膈肌的肝肿瘤治疗致膈肌的损伤和肝胃韧带以及胆囊区的损伤等[9]。虽然部分操作者认为RFA操作简单，但其并发症的发生及其严重程度还是与操作者的经验和熟练程度密切相关。
二、严重并发症及其防治
1. 死亡：肝癌行RFA治疗的病死率比较低，主要由严重并发症引起。包括肝功能衰竭、出血、败血症、胆管损伤、结肠穿孔、心包填塞等[10]。患者在围手术期发生死亡是RFA治疗过程中最严重的并发症，为减少和避免患者的死亡，适应证的把握、术中术后的严密观察处理及治疗者的经验积累应该有助于减少这类情况的发生。对严重并发症的尽可能早发现、早治疗也是一个非常重要的方面[7]。
2. 腹腔内出血：由于RFA电极较粗，在刺伤肝内较大血管、患者凝血功能障碍的情况下极容易发生出血[3]。出血可以发生在肝包膜下、瘤内、肝内及针道。
大部分出血能够自行停止，但如果穿刺损伤较大血管就有可能引起致命性的大出血。术前检查和纠正异常凝血功能是不可缺少的环节，必要时可以推迟RFA治疗的时间。在治疗过程中，在超声引导下置入的射频电极应当避开肝内大血管，尽量通过较多的周围正常肝组织使针道周围有足够的支持。在治疗结束烧灼针道时注意电极缓慢拔出达到充分的止血。这些方法均能减少出血尤其是大出血的发生。在射频治疗结束后应常规监测患者生命体征和血常规，如发现有腹腔出血，可通过多普勒超声检查针道以分辨出血是由静脉还是动脉破裂引起[9]。对腹腔内出血的早期处理主要是保守治疗，包括输血、补液等，大部分出血均可自行止血和吸收，严重者可进行经动脉栓塞治疗或手术处理。
3. 胸部并发症：胸部并发症是RFA治疗肝肿瘤中比较常见的。临床多见血胸、气胸、胸腔积液等，也有膈疝、心包积液、积脓等报道[11]。这些并发症一般出现在右肝肿瘤消融后，尤其是靠近膈肌的肿瘤。主要原因可能是穿刺时损伤了肋间或膈肌的血管和使用较粗的射频电极，加之患者合并有肝硬化，术后凝血机制差引起胸腔出血[3,12]；或穿刺时呼吸动度大，损伤肺组织引起气胸；或者当病灶近膈肌而行RFA治疗时，热力易经膈肌传导达胸膜侧，引起较强烈的胸膜反应，发生血性胸水和单纯性胸腔积液。
针对胸部并发症，目前我们的做法是对病灶近膈肌者及术后有肺部症状者术后1～5 d常规摄胸X线片，当发现有少量气胸或积液时不需特殊处理，一般不会有严重的后果，不会影响疗效。如肺压缩超过1/3或呼吸困难明显者应立即穿刺排气或胸腔闭式引流。大部分情况通过保守治疗均能痊愈[7]；而心包积液或积脓可用经皮穿刺引流就能取得不错的疗效[11]。
对胸部并发症的预防，主要在穿刺路径上进行规避，穿刺针尽可能避免穿入胸腔，在完全无法避免时，也可考虑建立人工胸水的方法以减少因穿刺引起的并发症[13]。
4. 脓肿：肝脓肿主要发生于胆肠吻合术等胆道异常或免疫力下降的肝癌患者，其主要原因为胆肠吻合后肝内小胆管有细菌存在或病灶复发引起胆道梗阻，RFA治疗后坏死的病灶易合并感染形成肝脓肿[9,14]。肝脓肿可引起败血症、感染性休克，并可进一步发展为多器官功能衰竭甚至死亡。它一般出现在RFA治疗一周后，也有出现在治疗后5个月[15-16]。对这些易发生肝脓肿的高危患者，RFA时均建议进行预防性抗感染治疗，甚至有学者建议对这些高危人群行RFA治疗后接受3个月的抗感染治疗[1]。腹腔感染较肝脓肿少见，治疗中严格无菌操作是防止腹腔感染的关键。
在RFA治疗后出现发热、白细胞升高、治疗区域内发现气体时诊断肝脓肿并不难。但有些患者术后仅有低热而无其他症状或者仅有轻微不适感时，肝脓肿往往不容易早期诊断，因为在这种情况下容易和RFA治疗后肿瘤坏死造成的发热混淆，甚至有的患者在行消融治疗数月后才出现发热。因此，对于发热持续超过2周，应考虑可能有脓肿形成[17]。早期明确诊断后，在采用适当的抗菌素治疗及经皮针吸或经皮引流术后，大多数肝脓肿均能治愈。
5. 胆管损伤：胆管损伤包括胆管狭窄、胆管血肿或出血、胆瘘等，其发生率为0.1%～1.0%[8]。根据损伤的原因也可分为穿刺时的机械损伤和治疗时的热损伤。RFA治疗中损坏病灶周围小胆管，由于向近肝门侧引流不畅，转而流向压力较低的穿刺道，经皮肤溢出，形成胆瘘。因此，行RFA治疗时，如合并梗阻性黄疽，除非胆道梗阻得到有效解除，否则应视为禁忌证。在肿瘤临近大胆管时，由于要考虑治疗区域尽量完全包含肿瘤及其周围1.0 cm的安全边缘，极易损伤大胆管，这就需要我们全面考虑疗效和并发症间的关系并决定治疗方案，从而达到疗效和大胆管安全的目的，这也与操作者的技巧及经验密切相关。位于第一肝门区的肝癌，在治疗过程中引起的肝门部胆管损伤可导致严重的梗阻性黄疸。有学者通过对胆管灌注冷等渗盐水降温以减轻胆管的损伤或预防性置入支架，取得一些效果[18-19]；但前者还缺乏大样本结果的支持，后者又存在术后引起感染的忧虑[7]。在此种情况下，我们认为应尽可能选择手术切除或肝血管栓塞介人治疗，或在腹腔镜超声引导下行RFA治疗[12]。
在临床上严重的胆管损伤发生率并不高，大部分胆管损伤表现为消融部位胆瘘、胆道狭窄、胆管末端扩张或形成胆汁瘤，一般行保守治疗或不需处理。对部分胆管狭窄伴梗阻性黄疸的患者，可以行经皮肝胆管引流术、胆管内置管引流或支架置入。
6. 邻近脏器的损伤：当肿瘤位于肝脏周边或邻近重要组织时，容易引起周围脏器的损伤。尤其为追求热凝的范围达到肿瘤的边界外0.5～1.0 cm安全距离时，更容易引起周围组织的热损伤[9]。在这些区域进行RFA治疗时，要慎重考虑治疗时的安全性。最常见的邻近脏器损伤有结肠穿孔、胃穿孔、十二指肠穿孔、胆囊与膈肌损伤等。当上腹部有手术史，考虑腹腔内有粘连时，行经皮RFA治疗风险较大，在此种情况下，建议尽可能在腹腔镜超声引导下行RFA或开腹RFA，也可以选择手术切除或肝血管栓塞介入治疗。
另外，邻近脏器尤其是空腔脏器的热损伤还存在一个迟发现象。具体表现为RFA治疗后数日才出现症状，我们早期就遇到1例患者在RFA治疗后7 d才出现结肠穿孔[20]。发生的原因为热传导致使肠壁受损、坏死，但又不同于机械性损伤，肠壁的坏死脱落需要一定时间，因此表现为迟发性的空腔脏器穿孔。
对于邻近脏器损伤的预防，一是掌握好RFA治疗的适应证，尤其对邻近肝表面、膈顶及有上腹部手术史的病例选择合适的方式。二是一定要借助影像学的引导实施穿刺和治疗。三是术后加强对患者的观察，早期发现并做相应治疗。也有学者尝试建立人工腹水把肝脏和周围脏器隔离。
7. 肝功能不全：RFA作为肝癌的一种局部治疗手段，相比较手术对肝功能的损害较小，主要表现为氨基转移酶的一过性增高，部分患者术后黄疸指数升高，甚至出现黄疸。原因为RFA使癌灶周围正常肝细胞坏死，出现一过性肝功能受损，引起氨基转移酶升高或黄疸。射频治疗后出现肝功能失代偿较少见，发生率< 0.1％[3]。肝功能失代偿往往和脓毒血症伴随而来，引起的原因与RFA治疗后的腹膜炎、肝脓肿、门静脉血栓形成或消融体积过大有关[7]。也有文献报道对肝硬化失代偿肝癌患者行RFA治疗，均顺利完成治疗[21]。
对于肝功能B级的大肝癌(直径 > 5.0 cm)患者，建议治疗时不要追求一次将病灶完全毁损，可分2～3次完成；否则由于治疗时间长，坏死组织多，对癌周肝组织损伤多，术后易发生肝功能不全甚至衰竭。对肝功能Child C级者在消融前使用保肝药物、消除腹水、纠正低蛋白血症和异常凝血功能等，使其肝功能基本达到Child B级后再治疗能有效地提高治疗的安全性。
8. 其他严重并发症：电极板皮肤烧伤、肿瘤针道种植转移等在临床中均能遇到。在RFA治疗前注意在肌肉厚实处贴好皮肤电极板、尽量选用大面积电极板，均可减少和预防皮肤烧伤的发生。肿瘤针道种植转移发生率不高。虽然早期有文献报道通过活组织检查表明RFA有比较高的种植转移[22]；但在其他报道中肿瘤种植转移发生率不高，在一个多中心研究报告中统计其发生率为0.5%[3]。注意对电极针道进行烧灼凝固是减少针道种植转移的有效措施。其他还有肾功能衰竭、心脏并发症等，注意做好围手术期管理是预防此类并发症的关键。
三、轻微并发症
轻微并发症和严重并发症相类似，差别在于严重程度不同，这些并发症不需要特殊处理，但需要注意观察，也需要了解它的危险因素和预防措施。包括疼痛、发热、无症状的胸腔积液、胆汁瘤、肝静脉血栓形成等。
随着肝癌RFA治疗的普及，并发症的发生也会增多，熟悉其发生的原因及其处理措施将有助于增加RFA治疗的安全性。我们认为，RFA治疗肝肿瘤的并发症率较低，且多数是可以预防的。
参 考 文 献
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（收稿日期：2012-02-14）
（本文编辑：朱红梅）
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