【摘要】 目的 探索加强型射频消融新技术治疗巨大肝血管瘤的安全性、有效性。 方法 对30例巨大肝血管瘤患者[直径5.0～12.8（7.7 ± 1.9）cm]进行加强型射频消融新技术治疗。术中对血管瘤直径进行测定，并记录射频消融时间及烧灼次数；术后对血管瘤毁损情况进行监测，从而判断是否给予第二次射频治疗。观察患者术后不良反应及肿瘤直径变化情况。对患者术前、术后随访测定的肿瘤直径大小进行配对t检验，并对单个巨大血管瘤病灶的直径与其RFA时间进行Pearson相关性分析。 结果 巨大血管瘤一次新疗法完全毁损率达70.96%，血管瘤病灶缩小率为87.1%。血管瘤病灶的射频消融时间与巨大血管瘤直径呈正相关（r = 0.687，P < 0.01）。所有患者均无严重不良反应。术后随访时血管瘤直径缩小为（6.2 ± 1.8） cm，与术前[(7.7 ± 1.9）cm]相比，差异有统计学意义（t = 6.417，P＜0.01）。 结论 加强型射频消融新技术治疗巨大肝血管瘤安全，近期疗效明显。
【关键词】肝肿瘤； 超声检查，介入性； 治疗结果； 射频消融 The new technology of enhanced radiofrequency ablation is safe and effective for treating giant hepatic hemangioma ZOU Hua, YAN Jun, WU Yan-xia, OU Xia, LI Xiao-wu, XIA Feng, MA Kuan-sheng, BIE Ping. Hepatobiliary Surgery Institute of PLA, Southwest Hospital, third Military Medical University, Chongqing 400038, China
Corresponding author: MA Kuan-sheng, Email: makuansheng@vip.sina.com
【Abstract】 Objective To determine the safety and efficacy of the enhanced radiofrequency ablation (RFA) new technology for treatment of giant hepatic hemangiomas. Methods From August 2010 to September 2011, 30 patients with giant hepatic hemangiomas (average diameter: 7.7 ± 1.9 cm, range: 5.0 ~12.8 cm) were treated with enhanced RFA. The original lesion diameter, enhanced radiofrequency duration, and cases of RFA-induced burning were recorded. Cases requiring a second RFA treatment were also recorded. Correlation analysis was carried out to determine the association of enhanced RFA with adverse events and change in lesion diameter. Results The rate of completely destroyed lesions by enhanced RFA was 70.96%, and the total rate of reduced lesions was 87.1%. No severe adverse events occurred. The duration of enhanced radiofrequency correlated positively with the original lesion diameter (r = 0.687, P < 0.01). The enhanced RFA treatement significantly reduced the average lesion diameter (follow-up: 6.2 ± 1.8 cm; t = 6.417, P < 0.01).Conclusion The new minimally-invasive technology of enhanced radiofrequency ablation is effective and safe for treating giant hepatic hemangiomas and produces an obvious, short-term curative effect.
【Key Words】 Liver neoplasms; Ultrosonography, interventional; Treatment outcome; Radiofrequency ablation
血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，尸检发现率为0.4%～7.3%[1]。临床以海绵状血管瘤最常见，多为单发，也可多发，约占10%；可发生于任何年龄段，但以女性多见[2]。当肝血管瘤直径> 4.0 cm时，被称为巨大肝血管瘤。肝血管瘤主要表现为良性过程，但巨大肝血管瘤可能并发出血、黄疸、血小板减少症、低纤维蛋白原血症等[3-4]。目前,对血管瘤治疗的指征还有争议，但对巨大血管瘤，多数学者认为应采用积极的手术切除治疗，但创伤大[5]；亦有采用动脉栓塞、硬化治疗等微创手段进行治疗，但效果欠佳[6]。1999年，马庆久等[7]应用射频消融技术（radiofrequency ablation，RFA）治疗肝血管瘤取得了成功。但是，由于RFA技术设备的局限性，一直以来，对于直径大于5.0 cm的巨大血管瘤，经皮RFA治疗是否适宜，尚存争议[8]。近年来， RFA技术设备得到了明显改进，特别是近期美国Rita公司推出了功能优良的StarBurstTM XLi-enhanced electrode电极，明显提高了RFA的疗效。有学者治疗肝癌时，先毁损富血供区以减轻“热沉降效应”、提高消融效率、缩短射频时间[9]。我们将新型加强型电极与先毁损血管瘤富血供区结合的技术称为加强型RFA新技术，并创新性地将此新技术应用于治疗巨大肝血管瘤，已取得一定疗效。
资料与方法
1. 一般资料：收集本所2010年8月至2011年9月经RFA治疗的巨大肝血管瘤患者资料。血管瘤的诊断通过超声、超声造影、MRI及CT确诊。患者入选标准：（1）由巨大血管瘤引起的上腹部不适或疼痛；（2）血管瘤直径大于等于5.0 cm且小于15.0 cm（≥5.00 cm，< 15.0 cm）；（3）主观意愿强烈要求治疗。
2. 手术方法：术前对患者血常规、肝功能及凝血时间常规检查。禁食8 h后，患者左侧卧位，彩色多普勒超声定位肝血管瘤，2%利多卡因局部麻醉，应用Rita 1500 × 射频发生器及Rita StarBurstTM XLi-enhanced electrode射频电极（均购自美国Rita公司）行RFA治疗。该射频电极为伞状，单次最大消融直径可达7.0 cm。射频电极针经肋间或肋下皮肤穿刺进入肝巨大血管瘤的富血供区，对该区域进行消融治疗；接着在不改变体表穿刺点的情况下，对血管瘤进行多点多次烧灼，各烧灼区域有一定的重叠。烧灼过程中, Rita 1500 × 射频发生器自动设置初始输出功率为 250 W/min,射频发生器根据局部阻抗值自动调节输出功率，一般一次毁损需10～15 min。治疗范围以覆盖整个瘤体及周边 0.5～1.0 cm正常肝组织为标准。术中监测生命体征变化。
3. 术后评价与随访：术后观察患者一般情况,包括术后并发症，如贫血、发热、黄疸、腹痛等，以及症状改善情况。术后第2天复查增强CT或超声造影，如仍存在较明显的强化病灶，即未完全消融，则在当次住院过程中给予第2次RFA治疗。术后对患者血常规、肝功能等进行监测，对患者临床RFA相关不良反应积极观察处理，以评价本新技术的安全性。出院后对患者定期行超声造影 (治疗后1个月 )或增强 CT或 MRI（3与6个月、 1年）检查 ,观察肝血管瘤的大小、回声/密度及血流变化。术后超声、CT或MRI等检查提示无明显强化病灶（强化病灶提示血管瘤残留）为全部消融成功的标准，以评价本新技术的有效性。
4. 统计学方法：数据以均数±标准差（x ± s）表示，应用SPSS13.0软件对患者术前、术后随访测定的肿瘤直径大小进行配对t检验，并对单个巨大血管瘤病灶的直径与其RFA时间进行Pearson相关性分析。
结 果
1. 患者资料：共收集30例巨大肝血管瘤患者，男性5例，女性25例，年龄24～61 (45.0 ± 9.8)岁。单发者为21例，多发者为9例，共有31个巨大血管瘤（直径 ≥5.0 cm），直径5.0～12.8（7.7 ± 1.9）cm；其中肝左叶2个，尾状叶1个，肝右叶28个。血管瘤导致腹痛12例；血管瘤较前明显增大3例，体检发现者15例。术前肝功能检测均正常，具体为ALT （18.4 ± 10.6）U/L、AST （22.3 ± 7.1）U/L、总胆红素（14.9 ± 4.2）μmol/L、直接胆红素（3.7 ± 1.7）μmol/L。
2. 总体疗效：30例患者中，29例治疗成功，失败1例，该例患者因血管瘤直径较大（12.2 cm），第1次RFA后仍有病灶残留并出现黄疸（总胆红素119.3μmol/L、直接胆红素19.0μmol/L），暂未给予第2次治疗，经对症治疗后总胆红素降至24.6μmol/L、直接胆红素降至6.4μmol/L。患者要求回家休息，同意出院。黄疸原因考虑为消融时血管瘤内的红细胞破坏，导致溶血所致。30例患者中，共存在31个巨大血管瘤病灶；其中27个病灶直径5.0～10.0 cm，4个病灶直径> 10.0 cm；其中22个病灶1次RFA后超声造影完全无强化，提示血管瘤1次完全毁损率达70.96%（22/31）；另8个病灶因第1次RFA后有残留灶，接受了第2次RFA，残留灶均完全毁损。直径> 10.0 cm的4个血管瘤病灶中，除1例患者因黄疸暂未进行第2次射频治疗外，另3例均进行了第2次射频治疗（表1）。术后第1～2天复查超声造影或增强CT，提示27个病灶直径与术前比较均有缩小，缩小率87.1%。患者平均住院天数为11.9 ± 5.5（5～26）d。与血管瘤相关腹痛的12例，术后随访腹痛症状均消失。
3. 烧灼次数与消融时间：RFA采取一点穿刺、多点烧灼的治疗方式（图1）。30例患者的平均烧灼次数（按每次电极定位后烧灼为烧灼1次计算）为6.7 ± 4.3（2～22）次，平均RFA时间为60.5 ± 36.2（27～208） min。有2例患者RFA时间超过100 min（分别为147、208 min）；其原因为1例患者血管瘤数量多，直径分别为6.5、6.0、2.7、3.0、4.3 cm）；另1例是血管瘤直径较大（12.8 cm）。以单个巨大血管瘤病灶的直径与其RFA时间进行相关性分析，结果提示巨大血管瘤病灶的RFA时间与血管瘤直径呈正相关（r = 0.687， P < 0.01）。术中毁损富供血区后，其中15例病灶直径较术前有明显缩小，尤其是前后径变化明显，达1.0～2.0 cm（图2）。
4. 血管瘤直径变化：患者随访时间为1～6（4.3 ± 3.3）个月。术前及术后随访复查时血管瘤直径分别为（7.7 ± 1.9）cm和（6.2 ± 1.8）cm，呈现下降趋势（t = 6.417，P < 0.01）。见图3。
5. 不良反应：术后30例患者第2天复查ALT、AST分别为（168.0 ± 205.2）U/L、（275.5 ± 215.6）U/L，较术前ALT、AST均有明显升高。但术后3～5d，均能恢复至正常水平。术后有4例出现发热（38～39 ℃），给予抗生素治疗后好转。1例患者腹痛明显，给予止痛药吲哚美辛后减轻。1例患者出现呕吐，给予胃复安治疗后好转。1例患者术后血红蛋白80 g/L（术前血红蛋白100 g/L，术后未发现明显出血），给予输血纠正贫血。1例患者黄疸明显，给予思美泰、加强输液、利尿等治疗后好转出院。另有13例患者穿刺点出现轻微疼痛或上腹不适，未给予任何处理自行好转。所有患者无出血、毗邻器官损害、胃肠道穿孔、感染等严重不良反应发生。
讨 论
经皮超声引导下RFA治疗血管瘤在国内外已有10余年的历史[10-12]；但既往老式射频电极针较小，一次消融直径只能达到3.0～4.0 cm,对于直径在3.0 cm以内的肿瘤消融效果较佳，但对于5.0 cm以上的肿瘤消融治疗时肿瘤残留较为常见。这与大肿瘤治疗时二维超声引导的限制，容易产生三维空间漏空有关；加之血管瘤为富血供肿瘤，传统消融首先毁损瘤体中心，由于肿瘤血流灌注致使热量损失影响热消融凝固坏死程度，肿瘤易残留。再则消融时间较长，容易发生电极片灼伤皮肤。对于5.0 cm以上的巨大肝血管瘤，过去认为手术治疗是最为安全有效的治疗方式，但手术创伤大。因此，寻求一种微创、安全、有效的治疗方式成为目前巨大肝血管瘤治疗的热点。随着RFA技术的改进、手术方式的创新，RFA治疗巨大血管瘤的有效性、微创性、安全性、可行性愈为突出[13-16]。本研究采用先进的Rita StarBurstTM XLi-enhanced electrode RFA电极和RF 1500 × generator射频发生器，同时改进射频治疗的方式，即首先毁损血管瘤富血供区域，以减轻“热沉降效应”。与常规将射频电极进到肿瘤中心进行消融相比较，可发现肿瘤在血供切断后有缩小的趋势，提高射频效率，缩短消融时间。而且，本研究采用一点穿刺、多点烧灼的手术方式，皮肤上仅有一个穿刺点，避免多次反复穿刺、减少了穿刺点出血的概率以及对肝实质的损害。从射频时间来看，本研究中30例患者仅有2例RFA时间超过100 min，排除这两例患者的RFA时间为（45.9 ± 19.7）min。而这2例患者中，1例患者血管瘤直径达到12.8 cm（208 min），为所有患者中直径最大者。另一例，则含有2个直径在6.0 cm左右的巨大血管瘤，经历了2次RFA治疗（分别为70 、 67 min）。因此，仅有一个12.8 cm的巨大血管瘤所需RFA时间特别长，这也是个特例，它的体积也相当于10.0 cm巨大血管瘤的209%。而另一例直径12.2 cm的巨大血管瘤，则因为患者术后出现黄疸，通过对患者护肝、输入碳酸氢钠、加大输液量、利尿等治疗后，出院前黄疸基本正常；但由于患者的原因，未进行第2次彻底的治疗，归为失败案例。
本研究中8例巨大血管瘤经历了2次RFA治疗，残留病灶在10%～20%。但相隔的2次治疗都在同一次住院过程中进行，而且第2次RFA时间短，均在10 min左右，所有残留病灶均完全毁损。相关分析结果提示射频治疗时间与血管瘤直径呈正相关。血管瘤直径越大,特别是直径在10.0～15.0 cm的肝血管瘤，如强行一次性达到完全毁损，则耗时长、患者耐受差且发生并发症的概率较大。根据目前的初步经验，我们认为此新技术对于直径为5.0～10.0 cm的肝血管瘤，行1次RFA完全治愈率高、耗时短、患者耐受性好、并发症少，住院时间短；一般在术后3 d均能出院，即使有少许残留也可予以观察或行2次治疗。但对于10.0 cm以上的血管瘤，行1次RFA完全治愈概率低，直径越大发生三维漏空的概率越大、射频耗时越长、患者耐受越差、并发症发生率越高，对于此类患者建议分次RFA治疗，先处理血管瘤富供血区及60%～70%瘤体，随后根据复查情况对剩余瘤体再行治疗。对于巨大肝血管瘤行RFA术后，部分患者有可能引起溶血导致不同程度的黄疸，我们在术后治疗上通过加强输液、应用碳酸氢钠、利尿等方式，极大地预防了RFA术后溶血性黄疸的发生。本研究中不良反应事件较少，给予对症治疗后3～5 d即可好转，无严重不良反应事件，如出血、胆囊破裂、胃肠道损伤、脓肿形成等。术后随访患者，经RFA治疗后，原血管瘤病灶并无明显强化，且术后原病灶大小有明显减小的趋势。这些结果说明该技术治疗巨大血管瘤有一定的安全性和有效性。
本研究属于初步研究阶段，且都属于近期资料，缺乏远期疗效数据的支持。但从目前初步的证据来看，增强型RFA新技术仍是治疗巨大肝血管瘤富有前景的方法。随着射频技术的进一步提高，RFA治疗血管瘤的方案还可改善，其适应范围可能也会出现相应的变化。总体来讲，加强型RFA新技术可用于直径5.0～15.0 cm的巨大肝血管瘤的治疗，具有微创、安全、可靠的特点。
参 考 文 献
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（本文编辑：朱红梅） 中华医学会肝病学杂志版权 |
