【摘要】 目的 探讨经皮射频消融治疗肝脏外周性恶性肿瘤中辅助注入等渗盐水技术以分离肿瘤与外周脏器结构的应用价值。 方法 对24例肝脏外周性恶性肿瘤，采用超声引导下穿刺注入等渗盐水的辅助技术，分离肝脏肿瘤局部区域和邻近脏器，完成经皮射频消融治疗。观察术后常见不良反应及其疗效。 结果 24例肝脏恶性肿瘤中邻近右肾6例、邻近结肠6例、邻近胃5例、邻近心膈4例、邻近胆囊3例。23例在超声引导下采用22G细针经由肝组织穿刺达肿瘤近旁肝外，注入等渗盐水80～390 ml，形成0.8～2.5 cm盐水分隔带，继而完成经皮根治性射频消融治疗。其中5例邻近胃、结肠的肿瘤在消融中需要继续辅助注入等渗盐水。另1例由于有手术切除病史，局部粘连不能分离，辅助注入等渗盐水未能成功，行姑息射频消融治疗。术后平均住院4 d，无一例发生周围脏器结构损伤、出血，无一例严重并发症及相关死亡。术后1个月肝脏增强CT/MRI检查显示，辅助注入等渗盐水成功的23例中22例获得完全消融，有效率为95.7%（22/23）；无一例针道转移。 结论 邻近肝脏外缘的恶性肿瘤经皮射频消融治疗，采用辅助注入等渗盐水策略，使癌灶与重要邻近脏器分隔，可安全有效地消融肿瘤，从而拓展经皮消融治疗的适应证。
【关键词】肝肿瘤； 超声检查，介入性； 射频消融； 辅助注水 Ultrasound-guided assistant infusion technique for percutaneous radiofrequency ablation of liver cancer HAN Yue, HAO Yu-zhi, CAI Jian-qiang, YANG Min, LIU Shan, HE Lian-fang, YU Lei, CHEN Min-hua. Department of Radiofrequency Ablation, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021, China
Corresponding author: CAI Jian-qiang, Email: doctorhan@163.com
【Abstract】 Objective To assess the value of an infusion-based separation technique to assist in ultrasound (US)-guided percutaneous radiofrequency ablation (RFA) of liver cancers abutting the liver edge. Methods Twenty-four cases of malignant liver tumors abutting the hepatic edge were treated with US-guided puncture accompanied by the assistant infusion technique. The US-guided puncture was made with a 22-G needle through the hepatic tissue and into the abdominal cavity near the target tumor. Infusion of a saline solution was used to separate the liver from any surrounding structures so that percutaneous RFA could be safely performed. Complications, including gastrointestinal injury, hemorrhage and death, were recorded. Technical efficacy and safety were evaluated. Results Among the 24 patients, the target tumors were adjacent to the right kidney (n = 6), colon (n = 6), stomach (n = 5), pericardium (n = 4), and gall bladder (n = 3). Twenty-three patients received a successful radical percutaneous RFA with assistant infusion. The assistant infusion volumes ranged from 80~390 ml and created spaces ranging from 0.8~2.5 cm between the liver and surrounding structures. Five of the cases with tumors adjacent to the stomach or colon received the largest volume infusions. The infusion failed to create a separation space in only one case, due to the presence of an adhesion; as a result, this patient was treated with palliative RFA. The mean hospital stay for all 24 patients was four days after surgery. No severe complications or deaths occurred. At 1-month follow-up, computed tomography images showed that 22 cases had complete ablation, yielding a technical success rate of 95.7% (22/23). No needle track implantation was observed. Conclusion Assistant infusion for percutaneous radiofrequency ablation creates a protective space between the liver and surrounding structures in patients with liver tumors abutting the liver edge. This safe and effective assistant technique broadens the range of patients available for percutaneous RFA treatment.
【Key Words】 Liver neoplasms; Ultrosonography, interventional; Rradiofrequency ablation; Assistant infusion
经皮穿刺射频消融技术已成为治疗肝脏恶性肿瘤的主要方法之一，显示出了创伤小、恢复快和疗效肯定等优点[1-2]。但是对位于邻近肝脏边缘的肝恶性肿瘤，常规经皮消融会导致邻近的消化道、右肾、心膈损伤，产生严重并发症，因而限制了经皮肝脏恶性肿瘤射频消融治疗的应用[1-3]。本研究采用超声引导下穿刺辅助注入等渗盐水策略，使癌灶与邻近重要脏器分隔后完成射频消融治疗，显示了较好的疗效。
资料与方法
1. 研究对象：收集中国医学科学院肿瘤医院2010年1月至2012年1月实施超声引导下经皮肝脏恶性肿瘤射频消融治疗的患者资料。入选标准：（1）经肝穿刺细胞学和（或）病理学检查诊断为肝癌；（2）采用超声引导下辅助注入等渗盐水技术治疗；（3）消融的肝癌病灶距肝脏边缘均 ＜5.0 mm，采用常规方法射频消融则无法完全消融；（4）肝转移瘤病例原发灶获得根治，无肝外转移，肝转移瘤病灶可获得完全消融。
2. 仪器与设备：超声应用日本Alokaα7型（购自日本Aloka公司），9133型探头，频率为2～6 MHz。射频仪器选用美国Rita 1500射频消融肿瘤治疗系统（购自美国Rita公司），电极针选用XL锚状针。辅助注入等渗盐水装置，选用意大利20～22 G Gallini多用途Chiba穿刺针，18～20 G Coaxial导皮针。
3. 治疗方法：完善术前检查。患者术前禁食禁水，麻醉选择为穿刺点局部麻醉+静脉全身麻醉。局部麻醉药物应用1%利多卡因；静脉全身麻醉采用丙泊酚静脉泵入，辅助应用芬太尼等镇痛药物。
超声引导下辅助注入等渗盐水技术：超声下选择好穿刺点及进针入路。在先用18～20 G Coaxial导皮针穿刺至皮下，随后超声引导下应用20～22 G Gallini多用途Chiba细套管针穿刺，经皮及正常肝组织穿刺至肿瘤旁肝被膜与邻近脏器之间，常规回抽无血液、消化液后注入等渗盐水，使癌灶与邻近脏器产生＞0.5cm的盐水分隔带。
超声引导下射频消融方法：肿瘤与邻近脏器分隔后，在超声引导下将射频消融针穿刺入肿瘤，完成消融，使消融范围超过瘤灶0.5～1.0 cm。消融中若等渗盐水分隔带消退，可在继续消融的同时自Chiba穿刺针持续注入等渗盐水以维持隔离带。
消融完成后常规应用超声造影验证消融范围。术后常规心电监护并吸氧6 h，禁食12～20 h；应用抗菌素3 d，保肝治疗3～5 d。
4. 疗效评价及随访：术后观察不良反应及并发症。按照经皮射频消融治疗的规范化术语及报告标准，在射频术后1个月行肝脏增强CT或增强MRI检查进行疗效判定[4]。所有病例均随访3～23个月，以局部复发率、生存期为终点观察指标。
结 果
1. 患者基本情况：采用射频消融治疗的患者183例，同时采用超声引导下辅助注入等渗盐水技术24例。24例患者中男性16例，女性8例。年龄34～77（52.6 ± 11.3）岁。24例患者中病灶邻近胃肠道11例、右肾6例、心膈4例、胆囊3例。原发性肝癌7例，均为孤立病灶，最大径1.2～4.0（2.6 ± 1.1）cm；7例全部合并肝硬化，肝功能Child-Pugh评分A级6例，B级1例。肝转移瘤17例，其中消化道恶性肿瘤肝转移瘤12例，肺癌、卵巢癌肝转移瘤各2例，肾上腺皮脂腺癌肝转移瘤1例。单个病灶11例，2个病灶4例，3个以上病灶2例，病灶直径1.2～4.9（2.8 ± 1.1）cm。
2. 辅助注入等渗盐水局部效果：24例在超声引导下穿刺注入等渗盐水，23例首次注入80～390 ml后成功形成盐水分隔带，超声显示肝脏与周围脏器之间有带状无回声区，厚度为0.8～2.5 cm（表1）。1例既往行胆囊切除术，局部有粘连，肝肿瘤与胃肠难以分离，辅助注入等渗盐水未能成功。另有5例（邻近结肠3例、胃2例），在消融中盐水分隔带逐渐消退，在消融的同时自Chiba穿刺针继续持续注入等渗盐水200～400 ml。23例均顺利完成根治性射频消融治疗；辅助注入等渗盐水未成功1例行姑息射频消融治疗。术后18～22 h复查超声，盐水分隔带基本消失，1例在膈下少量残存。
3. 术后常见不良反应及并发症：无一例出现消化道损伤、出血等严重并发症，无手术相关死亡。术后发热占29.2%（7/24），体温37.8～38.5 ℃，多在术后第一天下午发生，一般历时2～3 d，给予口服解热镇痛药物后可缓解。术后中、重度疼痛者16例，用吗啡注射液5～10 mg皮下注射后可缓解。
4. 疗效判定及随访：术后1个月17例行肝脏增强CT、7例行增强MRI检查进行疗效判定。23例辅助注入等渗盐水成功的病灶中，22例病灶获得完全消融，完全消融率为95.7%（22/23）。随访3～23个月，无一例针道转移，无一例局部复发，无一例死亡。
讨 论
多数报道射频消融获得完全灭活的安全范围至少达瘤周0.5～1.0 cm[1,4]；所以当肿瘤位于肝脏的外周边缘时，肿瘤完全消融可能会导致邻近脏器结构的热损伤，引起严重并发症。为此，我国专家共识将此类肿瘤列为经皮消融的相对禁忌证[1]。Livraghi等[3]报道的一组经皮穿刺肝癌射频消融治疗病例，发生了7例胃肠穿孔，所有患者的癌灶均在距离肝被膜1.0 cm以内，因此，建议将其列为经皮射频消融的禁忌证。经皮消融此类肿瘤，常存在发生肿瘤残留或灼伤相邻脏器的矛盾，因此，对位于肝脏边缘（距离肝被膜0.5cm）邻近重要脏器及组织结构的肝脏恶性肿瘤，本中心通过超声引导下穿刺注入等渗盐水辅助策略，使肿瘤所在区域肝脏与邻近脏器分离，使安全范围不足的肿瘤获得充分消融。本组对23例辅助注入等渗盐水成功者实施消融，仅1例因肿瘤邻近门静脉分支主干，消融时发生“热沉降效应”而局部残留[5]；其余全部获得完全消融，完全消融率为95.7%（22/23）；无一例发生并发症，扩大了超声引导经皮肝脏恶性肿瘤射频消融的适应证。
肝边缘邻近重要脏器有胃、结肠、胆囊、十二指肠、右肾、心包。对于肝边缘邻近重要脏器的经皮射频消融治疗，近来已有采用超声引导下或腹腔镜下灌注人工腹水技术，通过人工腹水使肿瘤和邻近脏器隔离，从而减少射频相应热损伤发生的报道[6-7]。但是人工腹水也存在问题，以往的报道注入腹水量多，平均在400～2000 ml[6]。大量的腹水，使网膜组织和肠管移动至肝前，影响超声显示和穿刺路径。亦可使肝脏移动性增加，增加经皮穿刺的难度[7]。我们采用超声引导下穿刺辅助注入等渗盐水技术，用20～22 G的Chiba针通过正常肝组织直接穿刺至肿瘤和邻近脏器之间，注入较少量的等渗盐水就可使二者分隔，从而达到完全消融。本组1例辅助注入等渗盐水失败，主要是由于患者原有上腹部手术史，伴有腹腔粘连，此类患者可采用开腹手术或经皮姑息消融，否则易发生胃肠穿孔[5]。
本组资料显示，邻近右肾的肝Ⅵ段肿瘤实施超声引导下辅助注入等渗盐水最为简易成熟，注入等渗盐水200 ml左右就可以形成1.0 cm以上的盐水分隔带。这主要是由于肝Ⅵ段与右肾之间为腹膜后间隙、肾周脂肪囊，而非游离腹腔，注入等渗盐水形成的分隔带稳定，不易扩散。胆囊床局部辅助注入等渗盐水也较为简便，由于胆囊与肝床之间组织较松弛，而且位于腹膜外，注入100 ml左右等渗盐水即可产生 ＞0.5 cm的隔离带。
邻近胃、结肠、十二指肠的辅助注入等渗盐水量相对较多，主要是由于注入的等渗盐水可进入游离腹腔，隔离带易消退，平均累计注入量 ＞400 ml。在初步注入等渗盐水形成分隔带后，随即超声引导下射频电极刺入肿瘤并扩针，应用“提拉式扩针”法小幅度反复提拉射频电极，可使肝脏与邻近脏器间隔带更加扩大[5]。若分隔带逐渐消退，可在消融的同时继续注入等渗盐水，维持分隔带并继续扩针消融。本组有3例射频锚状针刺出肝外，由于位于等渗盐水分隔带中，不引起严重热损伤。
邻近心包的隔顶肿瘤采用穿刺辅助注入等渗盐水时，可引起致命性的心包填塞，风险最高。因此Chiba针刺入肝内、刺出肝脏被膜前，要反复确定好穿刺针尖位置，判断无误后，一边注入等渗盐水一边继续缓慢穿刺，通过注入等渗盐水时阻力的手感以及超声监控，判断穿刺针是否准确地穿刺至肝脏、心包之间，绝对避免穿刺过深。本组1例在肝脏、心包间形成分隔带的同时，在隔顶肝脏裸区形成一个直径6.0cm的等渗盐水囊肿。
超声引导下辅助注入等渗盐水是有创性操作，其安全性值得关注，有研究结果提示人工腹水有可能使肝穿刺部位出血及针道种植的概率增加[7]。由于辅助注入等渗盐水的Chiba针，与射频消融电极不同，无法加热消融针道。因此，本组在实施辅助注入等渗盐水时，Chiba针穿刺途径一定要避开肿瘤，经由肿瘤外周一定距离的正常肝组织，再刺达肝外间隙，以避免肿瘤种植转移的发生。此外，选用尽可能纤细的Chiba针，减少损伤。对凝血功能不好、疑有出血的患者，术中应用凝血药物。重视上述方法，本组无一例出现出血及肿瘤种植转移。
本研究采用超声引导下穿刺注入等渗盐水技术，对邻近胃肠道、右肾、心膈、胆囊的肝脏恶性肿瘤实施了经皮射频消融治疗，完全消融率高，避免了严重并发症的发生，扩大了肝脏恶性肿瘤射频消融的适应证，是一种值得推广的辅助策略。
参 考 文 献
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