【关键词】 肝，人工； 终末期肝病模型； 受试者工作特征曲线分析 The value of MELD in the assessment of short-term prognosis of severe hepatitis by artificial liver treatment LI Na, GAO Yu-feng, SU Fei, CUI Ming-fang, ZHANG Tian-chen, CHEN Ping. 【Key words】 Liver, artificial; Model of end-stage liver disease; ROC analysis 【First author抯 address】 Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022,China Corresponding author: SU Fei, Email: sufei7782@yahoo.com.cn 目前已经肯定了终末期肝病模型（MELD）评分对终末期肝病患者短期或长期生存率有良好的预测价值[1]。我们用该评分系统对重型肝炎住院患者进行病例对照分析，判断其预测重型肝炎患者人工肝治疗后短期（3个月）临床预后的准确性，了解人工肝治疗对患者短期预后的影响，以期为最佳人工肝治疗人群的选择提供参考，现报道如下。 一、资料与方法 1．病例来源: 2003年1月-2009年12月安徽医科大学第一附属医院感染病科收治重型肝炎患者438例，诊断均符合2000年西安《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[2]。排除药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、代谢性肝病等其他原因肝损害。 2．分组情况：根据是否用人工肝治疗将患者分成两组：治疗组166例，中途失访34例，在内科综合治疗基础上用北京嘉翼木乔科贸有限公司的生产的人工肝支持仪进行血浆置换及胆红素吸附1～5次；对照组272例，中途失访66例，患者只给予内科综合治疗。 3．评分方法：MELD评分方法区别死亡与生存能力的评价用受试者工作特征（ROC）曲线来衡量，依据约登指数值找到截点。分别将治疗组和对照组按照MELD值范围各分成13≤MELD评分<26、26≤MELD评分<31、31≤MELD评分<41、MELD评分≥41这4个范围，再进行生存率分析。所有患者的MELD分值根据入院后第1份血清标本的检测结果计算，MELD分值= 3.8×ln（血清总胆红素）+ 11.2×ln (凝血酶原时间的国际标准化比值) + 9.6×ln (血清肌酐)+6.4×病因（胆汁淤积或酒精性为0，其他为1）：血清总胆红素和血清肌酐单位取mg/dl（1mg/dl＝17.1μmol/L）。 4．统计学方法：计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，样本均数比较用t检验, 率和构成比的比较用χ2检验。用c-统计值评估MELD模型预测重型肝炎预后的准确性，该值等同于ROC曲线下的面积[3]。同时用ROC曲线确定判断重型肝炎患者生存与否的最佳MELD临界值，在ROC曲线上，最靠近坐标图左上方的点为敏感度和特异度均较高的临界值或根据约登指数=特异度+敏感度-1计算最大值再根据MELD分值ROC曲线截点值表查出所对应值[4]。数据分析用SPSS13.0软件包处理。P<0.05为差异有统计学意义。 二、结果 1．一般情况：两组患者的基线特征差异均无统计学意义，见表1。 2．MELD评分预测治疗组和对照组3个月生存率准确性的评估：评估MELD系统预测对照组3个月预后准确性的c-统计值为0.825，标准误为0.025，P<0.01，95%可信区间为0.776～0.874。最佳临界值为26，相应的敏感度为80.6%，特异度为70.8%。用该模型判断对照组206例患者3个月病死率时，MELD评分≥26的患者预后差，81例（93.1%）患者死亡；而MELD评分＜26的患者59例（49.6%）死亡，见图1，2。 评估MELD系统预测治疗组3个月预后准确性的c-统计值为0.797，标准误为0.035，P<0.01，95%可信区间为0.727～0.866。最佳临界值为31，相应的敏感度为68.8%，特异度为84.7%。用该模型判断治疗组132例3个月病死率时，MELD评分≥31的患者预后差，33例（71.7%）患者死亡；而MELD评分＜31的患者36例（41.9%）死亡，见表2。 3．不同MELD值范围内两组患者3个月病死率比较：338例重型肝炎患者MELD分值最低13分，最高67分。治疗组死亡69例（52.27%），对照组死亡138例（67.0%）。两组病死率比较结果见表2。 三、讨论 根据两组患者ROC曲线截断值的不同，我们认为在26≤MELD评分<31范围内，用人工肝治疗能明显改善患者短期生存率，但仍需通过生存率的对比分析进一步验证。张友祥等[5]在关于MELD评分预测重型肝炎预后的研究中将MELD评分分为4个范围：MELD评分<20、20≤MELD评分<30、30≤MELD评分<40、MELD评分≥40，在20≤MELD评分<30范围，人工肝治疗和一般内科综合治疗的预后的文献报道并不一致[5-6]。本研究未用其分组方法，而是针对性的将两组患者ROC曲线截点间MELD评分范围选择出来，具体划分为13≤MELD评分<26、26≤MELD评分<31、31≤MELD评分<41和41≤MELD评分这4个范围。结果显示26≤MELD评分<31、31≤MELD评分<41这2个范围者，治疗组病死率低于对照组，尤其是前一种情况，两组病死率差异有统计学意义。上述2篇报道在20≤MELD评分<30范围得出患者预后结果不同的原因可能是该段MELD评分划分范围偏大，以致总体病死率差异无统计学意义的结果掩盖了该范围内病死率差异有统计学意义的某段MELD评分范围。本研究结果显示，26≤MELD评分<31、31≤MELD评分<41范围两组患者短期病死率差异有统计学意义，应认为该MELD评分范围是人工肝治疗最佳人群，尤其是前者。按照本研究分组方法，对照组各亚组间病死率差异有统计学意义。各评分范围的治疗组病死率差异有统计学意义。MELD评分<26，MELD评分≥41两组病死率差异无统计学意义，前者病死率低，后者病死率高。因此，对于MELD评分小，病情无明显进展的患者，可单独内科治疗，以节约医疗资源。人工肝治疗不能改善MELD评分＞41的患者预后，肝移植可能是挽救生命的惟一手段。 参 考 文 献 [1]Silberhumer GR, Hetz H, Rasoul-Rockenschaub S, et a1. Is MELD score sufficient to predict not only death on waiting list, but also post-transplant survival. Transpl Int, 2006, 19: 275-281. [2]Chinese Society of Infection Diseases and Parasitology and Chinese Society of Hepatology of Chinese Medical Association.The programme of prevention and cure for viral hepatitis.Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2000, 8: 324-329.(in Chinese) 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8:324-329. [3]Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic(ROC) curve. Radiology, 1982, 143: 29-36. [4]Arian R van Erkel. Receiver operating characteristic (ROC) analysis:basic principles and application in radiology. European Journal of radiology, 1998, 27: 88. [5]Zhang YX, Wang WK, Wang FB. A model for end-stage liver disease to predict the prognosis of using artificial liver treatment or not. Zhonghua Chuanranbing Zazhi, 2007, 25: 122-123. (in Chinese) 张友祥,王渭康,王冯滨.重型肝炎患者人工肝治疗前后的终末期肝病模型分析.中华传染病杂志,2007,25:122-123. [6]Weng ZH, Cai SQ.Analysis of prognosis on patients with severe viral hepatitis using the model for end-stage liver disease.Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2005, 13: 249-251. (in Chinese) 翁志宏，蔡淑清.慢性病毒性肝炎的终末期肝病模型预后分析.中华肝脏杂志，2005,13:249-251. (收稿日期：2010-11-04) （本文编辑：孙宇航） 中华医学会肝脏病杂志版权 |