【关键词】 胆汁淤积，肝内； 儿童； 多药耐药蛋白3 Progressive familial intrahepatic cholestasis type 3 FANG Ling-juan, WANG Jian-she. 【Key words】 Cholestasis, intrahepatic; Child; Multi-drug resistance protein 3 【First author’s address】 Center for Pediatric Liver Diseases of Fudan University, Children’s Hospital of Fudan University, Shanghai 201102, China Corresponding author: WANG Jian-she, Email: jshwang@ shmu.edu.cn 进行性家族性肝内胆汁淤积症3型（progressive familial intrahepatic cholestasis type 3，PFIC3）是一种常染色体隐性遗传性疾病，由编码多药耐药蛋白3（multidrug resistance protein 3，MDR3）的ABCB4（ATP-binding cassette, sub-family B, member 4）基因突变引起[1]。PFIC3临床上可表现为反复瘙痒、黄疸、白陶土样便、肝脾肿大及胃肠道出血等，常在成年前进展为肝硬化和肝衰竭[1-3]。PFIC3是进行性家族性肝内胆汁淤积症的一种亚型，与进行性家族性肝内胆汁淤积症1型和2型的主要区别在于血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高及肝组织病理表现为明显的小胆管增生[4]。 一、流行病学 PFIC3为一种罕见疾病，多呈散发，各地发病率尚未有确切报道。一项调查结果显示，该病平均发病率为1/500000（http://demo.istat.it/），但在一些具有近亲婚配文化习俗的人群中，发病率则要高一些，男女发病率基本一致[2，5]。报道的病例主要分布在北非、土耳其、意大利等欧洲白人中，在中国台湾也曾有过报道[2-3，5]。 二、病因及发病机制 ABCB4基因编码的MDR3蛋白位于肝细胞毛细胆管膜上，为磷脂输出泵，如同磷脂翻转酶，将磷脂从肝细胞转运到胆管中，是胆管中磷脂分泌的限速步骤[6]。正常情况下，肝细胞合成的磷脂通过MDR3转运到胆汁中，与胆盐共同形成微粒，使胆盐亲水性增加，减轻胆盐的去垢作用，保护胆管细胞免受胆盐的毒性损伤[7]。ABCB4基因发生突变，导致与胆管中磷脂分泌相关的MDR3蛋白缺失或表达降低，胆汁中磷脂缺乏，胆盐与磷脂构建的混合微粒不能形成，胆盐游离，对毛细胆管膜发生毒性去垢作用，使胆管细胞发生损伤，出现胆汁淤积、小胆管增生、炎症浸润，逐渐进展为门管区纤维化、肝硬化及门静脉高压，最后常因肝功能衰竭而死亡[2]。 目前已报道40多种不同的ABCB4基因突变[2，5]，突变类型包括错义突变、无义突变、缺失突变和小片段碱基的插入。病情严重程度与基因突变类型有关，无义突变和缺失突变更易出现严重的临床症状。家族成员为突变纯合子时，表现为进行性肝内胆汁淤积症，常在儿童早期进行肝移植或因肝功能衰竭而死亡[2，8]；家族成员杂合子时，常出现与ABCB4基因突变相关的疾病[9-12]，如妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）[13-14]、胆石症[15-16]、药物性肝内胆汁淤积症[16-17]和原发性胆汁性肝硬化[18]等。其中最突出的是ABCB4基因杂合子母亲，可发生多次ICP，目前有关PFIC3患儿母亲ICP的发生率尚无确切报道，Gotthardt等[12]在一个ABCB4基因突变家族系谱研究中发现所有孕妇都发生了ICP，提示ABCB4基因突变与ICP关系非常密切。 三、病理 人类肝组织病理活组织检查结果显示，各年龄段病理改变各不相同[2-3，19]。早期以轻度门管区纤维化、小胆管增生及炎症浸润为主要特征。晚期表现为胆汁淤积、明显小胆管增生、广泛门管区纤维化和肝硬化。 免疫组织化学检查结果显示无义突变或插入突变时胆管膜上MDR3蛋白缺失，因为无义突变和缺失突变导致了截短蛋白的产生，截短蛋白稳定性极低，被迅速破坏[19]；错义突变时胆管膜上蛋白正常或者减少[2]，可能与错义突变导致蛋白表达下降有关。除与Byler病鉴别外，电镜显微检查目前不能提供有用的诊断性依据。 四、临床表现 1．症状及体征：PFIC3患者发病早晚不一，从1个月到20.5岁不等，以婴幼儿发病多见（<2岁者占71%）[2]。婴儿多以黄疸、瘙痒、白陶土样便为首发症状，且常在儿童期就进展为肝硬化，常需接受肝移植；而年龄相对较大的儿童常以肝脾肿大、胃肠道出血等肝硬化及门静脉高压表现为首发症状，多经药物治疗后病情得到改善。Jacquemin等[2]报道的31例患者中，27例出现脾肿大，平均年龄5.5（0.7～20.5）岁；9例出现食道静脉曲张，平均年龄9.0（1.5～20.5）岁；9例出现胃肠道出血，平均年龄11.5（5.0～20.5）岁；9例出现肝功能衰竭，平均年龄7.5（2.5～16.0）岁。此外，PFIC3患者可伴有胆石症。由于胆汁中缺乏磷脂，脂溶性维生素及营养物质吸收不良，常可继发腹泻、生长发育迟缓[2，19]。 2. 辅助检查：（1）肝功能检查：早期可仅为ALT、GGT、总胆汁酸、结合胆红素中的一项或几项轻度升高；晚期常表现为ALT、GGT、碱性磷酸酶、总胆汁酸及结合胆红素明显升高，甚至可达正常十余倍，并可出现凝血功能障碍，而总胆固醇正常[2, 8]。（2）胆汁检查：胆汁中磷脂浓度明显降低、胆盐/磷脂比例升高、胆固醇/磷脂比例升高[2]。由于胆汁检查的标本来源于内镜检查时从胆管中收集的胆汁标本，而内镜检查并非常规检查项目，胆汁标本不易获得，临床上也不易推广。（3）影像学检查：胆道造影、B超、磁共振等均显示肝内外胆管通畅[4]。 五、诊断 临床上对于未明原因的胆汁淤积性肝病，结合血清GGT升高等，需考虑PFIC3可能，但必需除外已知引起胆汁淤积的疾病，如胆道闭锁、Alagille综合征、α1-抗胰蛋白酶缺陷症、囊性纤维化、硬化性胆管炎及肝外胆管阻塞等。另外，原发性胆汁酸合成障碍也可表现为胆汁淤积症[20]，但血清总胆汁酸正常或降低，可通过检测血清总胆汁酸来排除。明确诊断仍需进行基因检测分析，家族成员也应检测ABCB4基因突变情况以确定遗传风险。 六、治疗 1．药物治疗为本病最初的治疗策略，包括熊去氧胆酸（UDCA）、苯巴比妥、利福平等，其中熊去氧胆酸疗效相对确切。UDCA的作用是促进胆汁排出，从而减少体内的胆汁含量，缓解胆汁蓄积对肝细胞的损害。与苯巴比妥、利福平等相比，UDCA具有更少的毒性，更强的亲水性，因此很少损伤胆管细胞。长期UDCA治疗可以延缓肝硬化的进展，推迟肝移植时间。但是UDCA可能仅对部分ABCB4基因错义突变患者有效，原因可能是错义突变患者残余MDR3蛋白的存在。对UDCA治疗无反应的患者，更可能是无义突变或碱基插入引起MDR3蛋白完全缺失，此类患者应考虑接受肝移植治疗[2]。 2．肝移植仍是大多数经过药物治疗及保守外科治疗无效的难治性病例的惟一选择，也是目前治疗PFIC3最有效的方法[8]。肝移植治疗的指征包括：严重瘙痒、明显生长发育迟缓、肝硬化及肝衰竭。肝移植术后初期，移植物存活率和患者存活率分别为89%和100%。肝移植术后最常见的并发症为感染（41.6%），抗生素治疗多有效[21]。目前肝移植的主要问题是供体的短缺。由于杂合子可能存在部分代谢缺陷，故选择家族内供体也存在着一定争议。 3．随着对肝细胞及转基因细胞移植研究的进展，使其有可能成为替代肝脏移植治疗PFIC3的另一种选择。该方法目前仅在动物试验中有所研究，通过将正常肝细胞或转基因细胞移植入Abcb4基因敲除小鼠的肝脏中来逆转肝脏病变[22]。另外，近年来基因调控机制及特殊靶药物的研究（如法尼醇X受体激动剂、分子伴侣药物等）也为未来的治疗带来了新希望[23-24]。 七、预后 PFIC3是渐进性的，其预后除受突变基因的类型和突变严重程度影响外，还与是否得到恰当干预有关，如果不经治疗常在儿童时期因肝功能衰竭而死亡。对于经UDCA治疗活至成人的女性患者，在孕期仍不能停止UDCA治疗，因为有发生严重ICP的风险[25]。 参 考 文 献 [1]de Vree JM, Jacquemin E, Sturm E, et al. Mutations in the MDR3 gene cause progressive familial intrahepatic cholestasis. Proc Natl Acad Sci U S A, 1998, 95: 282-287. [2]Jacquemin E, De Vree JM, Cresteil D, et al. The wide spectrum of multidrug resistance 3 deficiency: from neonatal cholestasis to cirrhosis of adulthood. Gastroenterology, 2001, 120: 1448-1458. [3]Chen HL, Chang PS, Hsu HC, et al. Progressive familial intrahepatic cholestasis with high gamma-glutamyltranspeptidase levels in Taiwanese infants: role of MDR3 gene defect? Pediatr Res, 2001, 50: 50-55. [4]Davit-Spraul A, Gonzales E, Baussan C, et al. Progressive familial intrahepatic cholestasis. Orphanet J Rare Dis, 2009, 4: 1. [5]Degiorgio D, Colombo C, Seia M, et al. Molecular characterization and structural implications of 25 new ABCB4 mutations in progressive familial intrahepatic cholestasis type 3 (PFIC3). Eur J Hum Genet, 2007, 15: 1230-1238. [6]Oude Elferink RP, Paulusma CC. Function and pathophysiological importance of ABCB4 (MDR3 P-glycoprotein). Pflugers Arch, 2007, 453: 601-610. [7] [8]Englert C, Grabhorn E, Richter A, et al. Liver transplantation in children with progressive familial intrahepatic cholestasis. Transplantation, 2007, 84: 1361-1363. [9]Sundaram SS, Sokol RJ. The Multiple Facets of ABCB4 (MDR3) Deficiency. Curr Treat Options Gastroenterol, 2007, 10: 495-503. [10]Jacquemin E. Role of multidrug resistance 3 deficiency in pediatric and adult liver disease: one gene for three diseases. Semin Liver Dis, 2001, 21: 551-562. [11]Trauner M, Fickert P, Wagner M. MDR3 (ABCB4) defects: a paradigm for the genetics of adult cholestatic syndromes. Semin Liver Dis, 2007, 27: 77-98. [12]Gotthardt D, Runz H, Keitel V, et al. A mutation in the canalicular phospholipid transporter gene, ABCB4, is associated with cholestasis, ductopenia, and cirrhosis in adults. Hepatology, 2008, 48: 1157-1166. [13]Floreani A, Carderi I, Paternoster D, et al. Hepatobiliary phospholipid transporter ABCB4, MDR3 gene variants in a large cohort of Italian women with intrahepatic cholestasis of pregnancy. Dig Liver Dis, 2008, 40: 366-370. [14]Tavian D, Degiorgio D, Roncaglia N, et al. A new splicing site mutation of the ABCB4 gene in intrahepatic cholestasis of pregnancy with raised serum gamma-GT. Dig Liver Dis, 2009, 41: 671-675. [15]Rosmorduc O, Poupon R. Low phospholipid associated cholelithiasis: association with mutation in the MDR3/ABCB4 gene. Orphanet J Rare Dis, 2007, 2: 29. [16]Kano M, Shoda J, Sumazaki R, et al. Mutations identified in the human multidrug resistance P-glycoprotein 3 (ABCB4) gene in patients with primary hepatolithiasis. Hepatol Res, 2004, 29: 160-166. [17]Lang C, Meier Y, Stieger B, et al. Mutations and polymorphisms in the bile salt export pump and the multidrug resistance protein 3 associated with drug-induced liver injury. Pharmacogenet Genomics, 2007, 17: 47-60. [18]Ohishi Y, Nakamura M, Iio N, et al. Single-nucleotide polymorphism analysis of the multidrug resistance protein 3 gene for the detection of clinical progression in Japanese patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology, 2008, 48: 853-862. [19]Deleuze JF, Jacquemin E, Dubuisson C, et al. Defect of multidrug-resistance 3 gene expression in a subtype of progressive familial intrahepatic cholestasis. Hepatology, 1996, 23: 904-908. [20]Bove KE, Heubi JE, Balistreri WF, et al. Bile acid synthetic defects and liver disease: a comprehensive review. Pediatr Dev Pathol, 2004, 7: 315-334. [21]Aydogdu S, Cakir M, Arikan C, et al. Liver transplantation for progressive familial intrahepatic cholestasis: clinical and histopathological findings, outcome and impact on growth. Pediatr Transplant, 2007, 11: 634-640. [22]De Vree JM, Ottenhoff R, Bosma PJ, et al. Correction of liver disease by hepatocyte transplantation in a mouse model of progressive familial intrahepatic cholestasis. Gastroenterology, 2000, 119: 1720-1730. [23]Boyer JL. Nuclear receptor ligands: rational and effective therapy for chronic cholestatic liver disease? Gastroenterology, 2005, 129: 735-740. [24]Trauner M, Wagner M, Fickert P, et al. Molecular regulation of hepatobiliary transport systems: clinical implications for understanding and treating cholestasis. J Clin Gastroenterol, 2005, 39(4 Suppl 2): S111-124. [25]Ganne-Carri N, Baussan C, Grando V, et al. Progressive familial intrahepatic cholestasis type 3 revealed by oral contraceptive pills. J Hepatol, 2003, 38: 693-694. 中华肝脏病杂志版权 |